Lombalgie aiguë : les myorelaxants ne servent à rien

Dans la lombalgie aiguë, les myorelaxants type benzodiazépine n’apportent aucun bénéfice par rapport à un traitement anti-inflammatoire non-stéroïdien administré aux urgences.

Dans la lombalgie aiguë, les patients admis aux urgences et traités par naproxène 1 g/j et placebo ont des résultats équivalents ou meilleurs que ceux traités par naproxène et diazépam. Ces résultats d'un essai clinique randomisé en double aveugle sont publiés dans Annals of Emergency Medicine.

Pas d'apport des benzodiazépines

Cent quatorze patients ont été randomisés et 112 (98%) ont été évalués à 1 semaine. Le score moyen du Roland-Morris Disability Questionnaire des patients randomisés dans le groupe naproxène et diazépam s'est amélioré de 11 (IC 95% 9 à 13), de même que le score moyen des patients randomisés dans le groupe naproxène et placebo (11 avec IC 95% 8 à 13).

Lors de cette même évaluation à 1 semaine, 18 des 57 patients dans le groupe diazépam (32%, IC 95%, 21% à 45%) déclarent avoir une lombalgie modérée ou grave, comparativement à 12 des 55 patients sous placebo (22%; IC 95% 13% à 35%). Au cours de l’évaluation à 3 mois, 6 des 50 patients diazépam (12%, IC 95% 5% à 24%) déclarent avoir une lombalgie modérée ou sévère versus 5 sur 53 patients placebo (9%, IC 95% 4% à 21 %).

Des effets indésirables ont été signalés chez 12 des 57 patients diazépam (21%, 95% IC 12% à 33%) et 8 des 55 patients sous placebo (15%, IC 95%: 7% à 26%),

Une étude randomisée débutée aux urgences

Il s’agit d’un essai comparatif, randomisé en double-aveugle, mené dans un centre d’urgences. Les patients avec douleurs lombaires aiguës, non-traumatiques et non-radiculaires, d'une durée maximale de 2 semaines étaient admissibles à l’inclusion aux urgences s'ils avaient un score supérieur à 5 sur le « Roland-Morris Disability Questionnaire », qui est le questionnaire internationalement validé dans la lombalgie. Le critère principal était l'amélioration du score entre la sortie des urgences et l’évaluation réalisée 1 semaine plus tard. Les critères secondaires comprenaient l'intensité de la douleur 1 semaine et 3 mois après la sortie des urgences, mesurée sur une échelle descriptive de 4 points (sévère, modérée, légère et nulle).

Tous les patients ont reçu 20 comprimés de naproxène 500 mg, à prendre deux fois par jour en fonction des douleurs lombaires. En outre, les patients ont été randomisés pour recevoir, soit 28 comprimés de diazépam 5 mg, soit un placebo, avec pour instruction de prendre 1 ou 2 comprimés toutes les 12 heures en fonction des douleurs lombaires. Tous les patients ont reçu une session d’éducation standardisée de 10 minutes sur la douleur lombaire avant la sortie.

En pratique

Dans la lombalgie aiguë, un traitement myorelaxant par benzodiazépine, administré aux urgences, n’améliore pas le traitement par un AINS : après une semaine de traitement, le groupe diazépam, tout comme le groupe placebo, s'est amélioré de 11 points sur le Roland-Morris Disability Questionnaire et 31,5% des patients sous diazépam ressentent une douleur lombaire modérée ou grave contre 21,8% des patients sous placebo. Cette tendance se maintient à trois mois, avec 12% des patients sous diazépam qui ressentent une douleur lombaire modérée ou grave, contre 9% des patients sous placebo. Les différences ne sont pas statistiquement significatives mais montrent une tendance à un moins bon résultat et plus d’effets secondaires dans le groupe benzodiazépine.

La lombalgie aiguë non-traumatique et non-radiculaire est une entité de causes multiples et de mécanismes intriqués où la souffrance musculaire joue un rôle majeur.

A la différence des Etats-Unis, le traitement recommandé en France en première intention est plutôt un antalgique, sachant que de nombreuses études ont remis en cause le bien fondé de la prescription du paracétamol seul.

En plus d’un traitement antalgique, la physiothérapie avec application de chaleur, la rééducation du rachis lombaire, voire un lombostat, améliorent nettement ces malades.

Les anti-inflammatoires semblent justifiés en cas de cause discale ou d’inflammation avec raideur matinale importante et les infiltrations peuvent améliorer les malades les plus rebelles.

Ce qui est sûr, c’est que les malades souffrant de lombalgie aiguë doivent éviter le repos au lit et doivent vaquer à leurs occupations normales (un travail physique doit conduire à un arrêt de travail) et il semble que l’on ait une preuve supplémentaire du caractère inutile, voire nocif, de la prescription d’un myorelaxant de type benzodiazépine dans la lombalgie aiguë, même aux urgences.