Mélanome de stade III : un pas de plus vers le traitement personnalisé

Les avancées majeures apportées par le recours à l’immunothérapie dans les mélanomes de stade III ont conduit à évaluer l’intérêt de ces traitements systémiques non plus en adjuvant, mais en néoadjuvant.  

Les résultats à 2 ans de l’étude PRADO, présentés lors du congrès de la Société américaine d’oncologie clinique (ASCO), indiquent que chez les patients répondant à une immunothérapie néo-adjuvante, la stratégie thérapeutique basée sur la procédure du ganglion sentinelle pourrait être allégée (pas de curage ganglionnaire complet ni de traitement adjuvant) sans risque quant à la survie sans récidive.

Le protocole le plus favorable défini dans une étude antérieure

L’essai OpACIN-neo avait permis de définir le protocole de traitement néo-adjuvant (associant ipilimumab et nivolumab) le plus favorable, régime qui a été testé dans une étude d’extension, PRADO, ayant inclus 99 patients avec un mélanome de stade III. Après un ou deux cycles de traitement (IPI 1 mg/kg et NIVO 3 mg/kg espacés de 3 semaines), les patients ont été  pris en charge de façon différenciée selon la réponse pathologique du ganglion sentinelle préalablement repéré : suivi sans résection ganglionnaire ni traitement adjuvant chez les patients ayant eu une réponse pathologique du ganglion complète ou quasi complète, suivi et résection ganglionnaire en cas de réponse partielle ou enfin traitement adjuvant (nivolumab ou dabrafenib et trametinib) en cas de non réponse pathologique.  

Moindre morbidité chirurgicale et amélioration de la qualité de vie

Le taux de réponse pathologique au niveau du ganglion index à court terme, rapporté à l’occasion du congrès de l’ASCO 2020, avait été de 72 %, incluant 61 % de réponse pathologique complète et 11% de réponse pathologique partielle. Dans ce groupe de patients, qui n’ont donc pas eu de curage ganglionnaire complet, le taux de survie sans récidive à 2 ans a été de 93,3 % (suivi moyen de 27,9 mois). Le taux de survie sans métastase a été de 100%. L’absence de curage a permis de réduire la morbidité chirurgicale et d’améliorer la qualité de vie.  

Parmi les 11 patients qui avaient eu une réponse pathologique partielle, 4 ont développé une récidive à distance. Les taux de survie sans récidive et de survie sans métastase à distance à 2 ans ont été de 63,6%.  

Parmi les 27 patients non répondeurs, 6 ont développé des métastases à distance avant même la résection du ganglion index à 6 semaines. Les autres ont pour la plupart bénéficié d’un traitement adjuvant. Le taux de survie sans récidive a été de 71,4 %, et celui de survie sans métastase à distance de 76,2%.

Pour Christian Blank et son équipe, auteurs de cette étude qui font figure de pionniers en matière d’immunothérapie néoadjuvante, une stratégie d’épargne thérapeutique apparait comme sans risque chez les patients ayant une réponse pathologique complète ou quasicomplète. Chez ceux ayant une réponse partielle, la question d’un traitement adjuvant se pose.