Onco-dermatologie
Mélanome avancé : beaucoup de questions sur le traitement néoadjuvant
Si les résultats des essais cliniques de phase II ayant évalué des traitements systémiques néoadjuvants sont encourageants, cette approche thérapeutique soulève de nombreuses questions, notamment sur le type de résection chirurgicale ultérieure. Seuls des essais cliniques de phase 3 standardisés pourront apporter des réponses.
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De 10 à 20% des mélanomes diagnostiqués chaque année le sont au stade III, et classiquement, en cas d’atteinte ganglionnaire résécable, le curage ganglionnaire était le traitement standard. Malgré cette stratégie, source de morbidité, de 20 à 80% des tumeurs progressent vers le stade IV. L’arrivée des nouvelles thérapies systémiques, inhibiteurs de point de contrôle immunitaire et thérapies ciblées, est venue changer la donne. Elles ont dans un premier temps fait la preuve de leur efficacité dans les mélanomes de stade IV, puis en traitement adjuvant après résection chirurgicale dans les mélanomes de stade III. Toutefois, malgré ces nouvelles stratégies, un tiers des patients récidivent dans les deux ans, ce qui a conduit à les évaluer non pas après mais avant chirurgie.
Dans des études de phase 2
Pour l’instant, ces thérapies systémiques néoadjuvantes (NAST) n’ont pas encore été évaluées dans des études de phase 3, mais les études de phase 2 ont donné des résultats encourageants. Le recours aux NAST soulève de nombreuses questions autour du geste chirurgical, abordées dans un document de synthèse récemment publié dans les « Annals of surgical oncology » par l’International neoadjuvant melanoma Consortium (INMC).
Ces questions portent notamment sur le risque d’évolution de la tumeur au cours du NAST, sur le type de curage ganglionnaire qui doit être effectué, sur l’impact de traitement néoadjuvant sur le type de geste chirurgical au niveau de la tumeur et des ganglions, sur les modalités d’évaluation de la réponse au traitement, sur le protocole de traitement adjuvant à proposer après la résection chirurgicale.
Une stratégie personnalisée
La stratégie pourrait être personnalisée en fonction de la réponse histologique au traitement néoadjuvant, comme le suggèrent les données de l’étude PRADO, indiquent les experts. Mais pour l’instant, le consortium INMC recommande de n’utiliser le NAST dans ce contexte de mélanome de stade III que dans le cadre d’essais cliniques, en utilisant des paramètres uniformisés.
A cette fin, les experts de l’INMC ont élaboré deux questionnaires, l’un en préopératoire, l’autre en post-opératoire pour mieux évaluer les difficultés éventuelles rencontrées par les opérateurs.
