Cholangiocarcinomes avancés ou métastatiques : irinotécan ou NalIRI ?

Depuis l’avènement du CISGEM (Cisplatine-Gemcitabine) comme standard international en première ligne des cholangiocarcinomes avancés en 2010 et les résultats positifs de l’essai de phase III britannique ABC02, peu de progrès avaient été faits dans le traitement par chimiothérapie des cholangiocarcinomes, non ciblables moléculairement. Ces dernières années, le FOLFOX a pris une place en deuxième ligne suite aux résultats de l’essai ABC06, mais avec des critiques méthodologiques, le bras comparateur du FOLFOX étant les soins de supports seuls.

En 2021, la publication de l’essai français PRODIGE38-AMEBICA dans le Journal of Clinical Oncology évaluant le FOLFIRINOX versus le CISGEM et la présentation en congrès des essais coréen NIFTY et allemand NIFE apportent des données supplémentaires en faveur d’une place de l’irinotécan nanoliposomal (NalIRI) comme chimiothérapie d’intérêt, au détriment de l’irinotécan.

Résultats de l’essai PRODIGE38-AMEBICA

AMEBICA est un essai de phase II/III, randomisé, comparant le FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX) versus le CISGEM et ayant inclus 191 patients. Les résultats de la phase II sont négatifs sur le critère de jugement principal qui est le taux de SSP à 6 mois évalué à 44.6% (IC90%, 35.7 - 53.7) dans le bras mFOLFIRINOX et 47.3% (IC90%, 38.4 - 56.3) dans le bras CISGEM après un suivi médian de 21 mois. La médiane de survie globale est par ailleurs plus faible dans le bras FOLFIRINOX que dans le bras CISGEM (11.7 vs 13.8 mois) même si les résultats ne sont pas significatifs.

Résultats des essais de phase II NIFTY et NIFE 

L’essai NIFTY est un essai de phase IIb Coréen positif évaluant NalIRI/LV5FU versus LV5FU en deuxième ligne. Au total, 174 patients ont été inclus et après un suivi de 11.8 mois, la PFS médiane estimée après relecture en aveugle, était significativement plus longue dans le bras NalIRI/LV5FU (7.1 mois, IC95% CI 3.6–8.8) versus LV5FU (1.4 mois, 1.2–1.5; HR 0.56, IC95% 0.39–0.81; p=0.0019). Le signal semblait particulièrement intéressant dans les cancers de la vésicule (HR : 0.30, IC95% 0.15-0.61). 

Les résultats de NIFE, un essai de phase II allemand de première ligne comparant NalIRI/LV5FU au CISGEM vont dans le même sens. En effet le taux de SSP à 4 mois dépasse 50% dans le bras expérimental NalIRI/LV5FU. Par ailleurs, les cholangiocarcinomes extrahépatiques (eCCK) et intrahépatiques (iCCK) répondent différemment avec un bénéfice clair du schéma NalIRI/LV5FU pour les eCCK (par exemple, PFS à 4 mois de 41.2% pour les eCCK (n=15) versus 73.3% pour les iCCK).

Perspectives 

Le FOLFIRINOX a échoué à prendre une place en première ligne dans la prise en charge des CCK avancés ou métastatique. Néanmoins le NalIRI en association au LV5FU est un schéma prometteur et à suivre même si des données supplémentaires sont nécessaires dans des essais de phase III. En particulier, dans l’essai NIFE on note une différence d’efficacité en faveur des eCCK, et dans l’essai NIFTY pour les cancers de la vésicule qui sont une entité de cancers des voies biliaires à part entière et de mauvais pronostic.