Cancer du sein métastatique triple négatif : intérêt de l’immunothérapie dans une population ciblée.

Les cancers du sein triple négatifs, dont le pronostic en termes de survie est particulièrement défavorable, restent à la traine dans l’avancé thérapeutique. Une lueur d’espoir avait vu le jour initialement avec l’atezolizumab en 1^ère ligne métastatique (IMpassion 130), malheureusement vite éteinte suite aux résultats négatifs d’IMpassion 131, supprimant ainsi précocement l’ATU.

La première analyse de Keynote 355 avait relancé l’intérêt de l’immunothérapie dans cette population : avec un suivi de 25 mois, l’étude démontrait un bénéfice en survie sans progression du pembrolizumab associée à une chimiothérapie en 1^ère ligne chez les patientes avec un score CPS >10. Les résultats de survie globale étaient donc particulièrement attendus.

Un bénéfice, dépendant du statut PDL1.

L’étude Keynote 355, présentée à l’ESMO 2021, démontre un bénéfice en survie globale avec une diminution du risque de décès de 27% par l’adjonction du pembrolizumab à une chimiothérapie à base de taxane ou l’association carboplatine-gemcitabine en 1^ère ligne des cancers du sein métastatique triple négatif, chez les patientes avec un score CPS>10.

En pratique, 847 patientes avec un cancer du sein triple négatif métastatique ou localement avancé, de novo ou en rechute après traitement curatif (intervalle >6 mois), sans métastases cérébrales, non pré-traité en phase métastatique, ont été randomisées selon au schéma 2 :1 : un bras à base de chimiothérapie par taxane (paclitaxel ou nab-paclitaxel) ou l’association carboplatine-gemcitabine associée au pembrolizumab (200 mg IV toutes les 3 semaines) et un bras chimiothérapie et placebo.

Les patientes étaient stratifiées selon le type de chimiothérapie reçue (taxane ou carboplatine-gemcitabine), le statut PDL1 (score CPS <1 ou ³ 1), l’utilisation d’une chimiothérapie curative préalable de même classe thérapeutique (oui ou non). La population homogène dans les 2 groupes avait 75% de tumeurs avec un score CPS ≥ 1, dont 36% avec un score CPS ≥ 10. Les critères de jugements principaux étaient la survie sans progression et la survie globale chez les patientes PDL1 + avec score CPS >10, et en intention de traiter, et le critère de jugement secondaire, le taux de réponse objective.

Bénéfice en survie globale et en survie sans progression.

Avec une médiane de suivi de 44,1 mois, l’étude est positive concernant ses co-critères de jugements principaux : la médiane de survie globale dans le groupe pembrolizumab des tumeurs avec score CPS>10 était de 23 mois vs 16,1 mois dans le groupe placebo (HR = 0,73 ; IC₉₅ : 0,55-0,95 ; p = 0,0093, seuil de significativité fixé à 0,0113). Ce bénéfice n’est pas retrouvé en intention de traiter : survie globale du groupe expérimental de 17,2 mois vs 15,5 mois dans le groupe standard (HR = 0,89 ; IC₉₅ : 0,76-1,05). Hormis chez les patientes ayant une rechute précoce, soit moins de 1 an après la fin du traitement curatif, critère majeur de mauvais pronostic, le bénéfice est présent dans tous les sous-groupes.

Concernant la survie sans progression, les résultats sont conformes à ceux retrouvés en analyse première : 9,7 mois dans le groupe pembrolizumab vs 5,6 mois dans le groupe placebo (HR=0,65 ; IC₉₅ : 0,49-0,86 ; p = 0,0012). Enfin concernant le taux de réponse objective, celui-ci est également en faveur de l’association.

Concernant la toxicité, il n’y a pas eu de nouvelles données par rapport à la publication première : 68% d’évènements indésirables de grade 3-5, dont 3 décès, dans le bras expérimental vs 66,9% (0 décès) dans le bras standard.

Un nouveau standard ?

Au vu de ces résultats et devant l’absence de réelle autre alternative, il semble légitime de pouvoir proposer à nos patientes ayant une tumeur triple négative et exprimant le PDL1 avec score CPS >10, cette association.

La question reste ouverte concernant le meilleur partenaire de chimiothérapie. A noter que ce traitement a été validé par la FDA.