Migraine : les opioïdes peu efficaces dans le traitement de la crise

La migraine est une maladie neurologique chronique ponctuée de crises qui toucherait près de 15% de la population. Cette affection est classée comme deuxième cause d'années vécues avec un handicap et première cause d'années vécues avec un handicap chez les jeunes femmes.

Une étude systématique avec méta-analyse des différents traitements de la crise sur 15 études systématiques et 115 essais cliniques randomisés a été publiée dans le JAMA. L’analyse sur 28 803 participants souffrant de crises de migraine, permet de pondérer l’intérêt de plusieurs traitements ou interventions non pharmacologiques sur les crises.

L'utilisation des triptans, des AINS, du paracétamol, de la dihydroergotamine, des antagonistes du peptide lié au gène de la calcitonine (Gepants), du lasmiditan et de certains traitements non pharmacologiques est associée à une amélioration de la douleur et des capacités fonctionnelles avec un bon niveau de preuve. Par contre, les preuves manquent ou sont limitées pour de nombreuses autres interventions, y compris les opioïdes.

Evaluation des médicaments

Par rapport au placebo, les triptans et les anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés isolément sont significativement associés à une réduction de la douleur à 2 heures et à 1 jour (niveau de preuve ou SOE modéré à élevé) avec un risque d'effets indésirables légers et transitoires.

Par rapport au placebo, les antagonistes des récepteurs du peptide lié au gène de la calcitonine (SOE faible à élevé), le lasmiditan (agoniste des récepteurs 5-HT1F ou Ditans ; SOE élevé), la dihydroergotamine (SOE modéré à élevé), l'ergotamine associée à la caféine (SOE modéré), le paracétamol (SOE modéré), les antiémétiques (SOE faible), le butorphanol (SOE faible) et le tramadol associé à l'acétaminophène (SOE faible) sont significativement associés à une réduction de la douleur et à une augmentation des effets indésirables légers. Les résultats concernant les opioïdes sont basés sur un SOE faible ou insuffisant.

Evaluation des traitements non pharmacologiques

Plusieurs traitements non pharmacologiques sont significativement associés à une amélioration de la douleur lors des crises, notamment la neuromodulation électrique à distance (SOE modéré), la stimulation magnétique transcrânienne (SOE faible), la stimulation externe du nerf trijumeau (SOE faible) et la stimulation non invasive du nerf vague (SOE modéré).

Mais aucune différence significative en termes d'effets indésirables n'a été constatée entre les traitements non pharmacologiques et le traitement fictif.

Des niveaux de preuve plus clairs

Les résultats de cette revue systématique et de cette méta-analyse démontrent que plusieurs traitements de la crise migraineuse sont associés à des améliorations significatives de la douleur et des capacités fonctionnelles, mais aussi à un risque accru d'effets indésirables, avec des niveaux de preuve variables pour soutenir leur utilisation. En particulier, l'utilisation des triptans, des AINS, du paracétamol, de la dihydroergotamine, des antagonistes du peptide lié au gène de la calcitonine, du lasmiditan et de la neuromodulation électrique à distance est associée à une amélioration de la douleur et des capacités fonctionnelles avec des niveaux de preuve relativement robustes. En revanche, les niveaux de preuves de nombreuses autres interventions, y compris les opioïdes, sont limitées.

Cohérence avec les recommandations

Les recommandations actuelles déconseillent la prise d'opioïdes et de médicaments contenant du butalbital pour le traitement des crises de migraine. Malgré cela, les opioïdes restent fréquemment prescrits dans le traitement des crises de migraine.

Cette revue révèle que le niveau de preuve global est faible ou insuffisant pour les opioïdes, et que ceux-ci sont associés à des pourcentages plus élevés d'effets indésirables par rapport aux autres options de traitement ou au placebo. Par conséquent, les recommandations actuelles contre les opioïdes sont maintenues. D’autant, qu’aucune étude incluse dans la méta-analyse n’a évalué les stratégies d'atténuation des risques ou les critères permettant de prédire le risque d'abus ou de dépendance chez les patients traités par des opioïdes pour une crise de migraine.

Individualisation du traitement

Le choix d'un traitement des crises de migraine nécessite une approche individualisée à chaque patient. Un certain nombre de facteurs doivent être pris en compte pour le choix du traitement le plus adapté, tels que l'âge et les comorbidités du patient, les caractéristiques de la crise de migraine, ainsi que l'efficacité et les effets secondaires des différents traitements. Dans l’idéal, la prise de décision dervait être partagée avec le malade s’il est capable d’être bien informé.