Insuffisance coronaire : une faible dose d’aspirine suffit en prévention secondaire

Le choix de la dose idéale d’acide acétylsalicylique (ASA) en prévention secondaire fait toujours l’objet de débats. La Société européenne de cardiologie préconise une faible dose (75 à 100 mg/jour), tandis que les sociétés nord-américaines laissent un choix plus large. Une étude menée en 2014 aux Etats-Unis avait ainsi montré qu’après un infarctus du myocarde (IDM), 60% des patients sortaient de l’hôpital avec une ordonnance d’aspirine à 325 mg/jour.

Afin de tenter de répondre à la question de la posologie optimale d’ASA en cas de maladie coronaire avérée, un essai en « vie réelle » a comparé les posologies de 81 mg et 325 mg sur plus de 15 000 patients qui ont été suivis pendant 26 mois.

Pas de différence sur les accidents hémorragiques

L’étude ADAPTABLE, dont les résultats ont été présentés lors du récent congrès annuel de l’American College of Cardiology, et publiés simultanément dans le NEJM, n’a pas mis en évidence de différence entre ces deux posologies quant au risque de décès de toute cause ou d’hospitalisation pour infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral (critère primaire d’évaluation) : 7,28% avec la faible dose et 7,51% avec la plus forte dose (OR 1,02, IC 95% 0,91-1,14).

Pas de différence non plus sur le risque d’hémorragie majeure, avec des taux d’hospitalisation pour ce motif de respectivement 0,63% et 0,60% (OR 1,18, IC 95% 0,79-1,77). La très grande majorité des patients inclus dans cette étude recevaient déjà un traitement par ASA, le plus souvent à la posologie de 81 mg/jour (85% des cas). Plus d’un tiers avait déjà fait un IDM et plus de la moitié avaient eu une revascularisation coronaire dans les 5 ans précédents la randomisation.  

Beaucoup de changements de dose

Les résultats de cette étude doivent toutefois être interprétés avec recul en raison de la proportion importante de patients ayant changé de posologie d’ASA au cours du suivi : 41,6% des sujets assignés à la posologie de 325 mg et 7,1% de ceux assignés à la dose la plus faible. Les arrêts de traitement ont également été assez fréquents : 11,1% et 7% respectivement.

De ce fait, le nombre de jours réellement passés à la dose prévue lors de la randomisation a été nettement moindre dans le groupe forte dose initiale (434 jours) que chez ceux qui devaient recevoir 81 mg/jour (650 jours).  

De nouveaux protocoles d’études

Finalement, deux enseignements majeurs peuvent être tirés de cette étude, comme le souligne Colin Baigent dans l’éditorial qui accompagne la publication : la nécessité de faire une étude pilote avant tout vaste essai clinique et la démonstration de la faisabilité d’essais pragmatiques aux Etats-Unis.

Cet essai a en effet fait appel à des logiciels permettant d’identifier les patients éligibles à l’inclusion dans l’essai et à une plateforme internet directement accessible aux patients, source de simplification et d’économies.