Césarienne : l’acide tranexamique dans les hémorragies du post-partum

L’hémorragie du post-partum (HPP), définie par une perte de sang supérieure à 500 ml (voie basse) ou 1000 mL (césarienne) dans les 24 heures suivant l’accouchement, est l’une des complications obstétricales majeures et l’une des premières causes de mortalité maternelle.

Si le recours à des agents utérotoniques est recommandé pour réduire ce risque, l’acide tranexamique, agent fibrinolytique utilisé dans d’autres indications chirurgicales et qui est préconisé par certains en traitement curatif très précoce des hémorragies du post-partum, est apparu depuis plusieurs années comme une approche préventive additionnelle potentielle.

Evaluée antérieurement dans l’étude TRAAP sur une cohorte de près de 3900 femmes lors d’un accouchement par voie basse, l’utilisation de ce traitement en prévention (conjointement à l’ocytocine) n’avait pas permis de diminuer l’incidence des hémorragies du post-partum comparativement à un placebo, mais avait été associée à une réduction de certains critères secondaires, notamment le recours à des utérotoniques additionnels.

Une réduction de 16% du critère primaire

 Dans l’étude TRAAP 2, qui s’est intéressée spécifiquement aux accouchements par césarienne, et dont les résultat sont publiés dans le NEJM, l’administration  d’acide tranexamique a permis de réduire significativement le risque de pertes sanguines supérieures à 1000 mL ou de transfusions sanguine dans les 48 premières heures (critères principal d’évaluation).  

En effet, 26,7% des 2086 femmes ayant reçu l’agent fibrinolytique dans les 3 min après la naissance, après l’agent utérotonique et le clampage du cordon, ont présenté ce critère primaire, versus 31, 6% des 2067 qui avaient reçu le placebo (OR 0,84, IC 95% 0,75-0,94, p = 0,003). La différence en termes de pertes sanguines entre les deux bras de l’étude a été en moyenne de 100 mL, ce qui s’est traduit par une moindre baisse des taux d’hémoglobine et de l’hématocrite, différences dont la pertinence clinique reste toutefois discutable, notent les auteurs.

Ce résultat plutôt positif est en effet atténué par l’absence d’impact du traitement actif sur d’autres marqueurs tels que les pertes sanguines évaluées de façon gravimétrique ou la survenue d’une hémorragie considérée comme cliniquement significative par l’opérateur, le besoin d’utérotoniques additionnels ou encore de transfusion en post-partum.  

Plus de nausées et de vomissements

La sécurité d’emploi a bien sûr été finement analysée. A court terme, une augmentation des nausées et des vomissements (au bloc et en salle de réveil) a été rapportée. Les auteurs de ce travail ont également fait état d’une augmentation non significative des événements thrombo-emboliques dans les 3 mois suivant l’accouchement : 0,4% vs 0,1%, (OR 4,01, IC 95 % 0,85-18,92). Ce très large intervalle de confiance est peu indicatif, mais la prudence s’impose compte tenu de la mise en évidence d’un doublement de ce risque chez les patients traités par cet agent pour une hémorragie digestive (à plus forte dose et sur une période plus prolongée).