Diabète gestationnel : dépistage en un ou deux temps ?

Le dépistage du diabète gestationnel par une prise orale à jeun de 75g de glucose est devenue la norme, mais n’a jamais été comparée directement au dépistage en deux temps (50g non à jeun, puis chez les patientes positives 100g de glucose).

Des équipes américaines ont comparé ces deux méthodes en randomisant 23.792 femmes suivies dans l’Oregon ou à Hawaï. Alors que le dépistage en un temps diagnostiquait deux fois plus de diabète gestationnel (16,5 vs 8,5 %, soit un risque relatif (RR) de 1,94 [1,79-2,11]), aucun critère maternel ou infantile ne différait entre les deux groupes.
 

Deux fois plus de diagnostic, sans aucun bénéfice

Le premier critère de jugement principal était la macrosomie, présente chez 8,9 et 9,2 % des nouveaux-nés dans les groupes de dépistage en une et deux étapes respectivement (RR 0,95 [0,87-1,05]). Les autres critères de jugement principaux étaient, respectivement dans le groupe en une et deux étapes : hypertension gravidique ou pré-éclampsie 13,6 et 13,5 % (RR 1,00 [0,93-1,08]), césarienne 24,0 et 24,6 % (RR 0,98 [0,93-1,02]), critère composite périnatal (mortalité, dystocie des épaules, fracture ou paralysie nerveuse du membre supérieur) 3,1 et 3,0 % (RR 1,04 [0,88-1,23]).

Ces résultats restent inchangés lorsque sont pris en compte de multiples co-variables pouvant influencer ces critères diagnostiques ou l’observance thérapeutique (obésité pré-existante, âge, ethnie, prise de poids durant la grossesse, assurance de santé). Il n’y a pas non plus de différence si ces critères sont mesurés uniquement chez les femmes avec un diagnostic de diabète gestationnel.

Enfin, chez les patientes avec diagnostic de diabète gestationnel, le recours à de l’insuline est similaire : 43 et 46 % dans les groupes avec dépistage en une et deux étapes respectivement (RR 0,93 [087-1,03]). En revanche, ce pourcentage est plus faible dans le groupe de dépistage en deux étapes s’il est calculé par rapport à l’ensemble des femmes incluses : 3,7 % vs 6,7 % dans le groupe de dépistage en une étape.
 

Une population « de tous les jours »

Les auteurs ont inclus toutes les patientes venant consulter pour grossesse dans les centres participant. Il s’agit donc d’un dépistage systématique, dans une population non sélectionnée. Les patientes incluses étaient des Américaines d’âge moyen 29 ans, avec un indice de masse corporelle à la première visite de 27,5 kg/m² (27 % étaient obèses). Un tiers était nullipare, 5 % avaient un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse, et 8 % une hypertension artérielle pré-existante.

L’adhérence au dépistage était plus faible dans le groupe de dépistage en une étape (75g de glucose), mesuré à 66 %, alors qu’il était de 92 % dans le groupe de dépistage en deux étapes (50g puis, chez les patientes positives, 100 g de glucose). Cette plus faible adhérence avec le dépistage en un temps avait déjà été rapporté. Toutes les analyses ont été réalisées en intention de traitement, mais les résultats restaient similaires dans les analyses prenant en compte ces différences d’observance.

Cibler le dépistage

Dans le cadre d’un dépistage systématique, diagnostiquer deux fois plus de diabète gestationnel par un dépistage en un temps n’est associé à aucun bénéfice materno-foetal, par rapport à un dépistage en deux temps. En revanche, diagnostiquer deux fois plus de patientes signifie deux fois plus de patientes à suivre pour ce diabète, deux fois plus de patientes traitées par insuline, et deux fois plus de patientes avec potentiellement de l’angoisse induite par le corps médical.

Un dépistage plus ciblé du diabète gestationnel pourrait permettre d’obtenir de meilleurs bénéfices.