Mésothéliome pleural malin opérable : chirurgie après radiothérapie de l’hémithorax (essai SMART)

A l’exception de quelques rares stades localisés opérables, le mésothéliome pleural malin est bien souvent une pathologie incurable, d’emblée localement avancée ou métastatique. L’essai MARS conduite au Royaume-Uni en 2011² a randomisé une centaine de patients atteints d’un mésothéliome pleural opérable entre pleuro-pneumonectomie élargie et traitement non chirurgical. Le taux de mortalité péri-opératoire était de 15,8%, rendant cette prise en charge rare et uniquement par des équipes entrainées.

Une équipe canadienne de Toronto propose aujourd’hui un traitement localisé du mésothéliome pleural malin avec une association de radiothérapie suivie d’une chirurgie. Les résultats de cette étude de phase II, unicentrique, avec un recrutement de 2008 à 2019, sont présentés dans l’essai SMART.

SMART associe la radiothérapie à la chirurgie pour les mésothéliomes localisés

Un total de 96 patients avec un mésothéliome pleural malin de stade T1-T3N0M0 ont pu être traités selon le schéma de l’essai SMART. Les patients recevaient une irradiation par modulation d’intensité (IMRT) de 25Gy en 5 fractions sur une semaine sur l’hémithorax atteint avec un boost sur les zones à risque. Puis les patients bénéficiaient ensuite d’une chirurgie par pleuro-pneumonectomie.

Une chimiothérapie adjuvante était possible en cas d’atteinte ganglionnaire découverte en post opératoire. Le critère de jugement principal était la faisabilité de cette association de traitements, un des critères de jugement secondaires était le taux de récidive à distance à 5 ans.

Tolérance médiocre de cette association

Tous les patients ont reçu l’association de ces 2 traitements. La pleuro-pneumonectomie a été réalisée dans les 5 jours après la fin de la radiothérapie. Ont été rapportés 49% (n=47) d’évènements indésirables grade 3-4 dans les 30 jours post chirurgie, et 1% (n=1) de décès dans les 30 jours post-chirurgie (par pneumopathie). Le taux de récidive à distance à 5 ans est de 63,3%. Les sites principaux de récidive étant le poumon controlatéral et le péritoine.

Cette étude montre la faisabilité de cette association de traitements par radiothérapie-chirurgie. Mais la tolérance médiocre limite ce type de prise en charge à des centres experts spécialisés avec des équipes hyperentrainées. Une validation collégiale en amont de cette prise en charge semble indispensable. Une surveillance accrue dans les 30 jours post-opératoire reste primordiale. En France ces pratiques chirurgicales du mésothéliome pleural malin localisé restent exceptionnelles.

 

¹ Surgery for malignant pleural mesothelioma after radiotherapy (SMART): final results from a single-centre, phase 2 trial. Cho et al. Lancet Oncol. 2021 Feb;22(2):190-197

² Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D, Bliss JM, Tan C, Entwisle J, et al. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol. août 2011;12(8):763‑72.