Cancer colorectal métastatique MSI+ : l’immunothérapie en 1ère ligne

L’instabilité microsatellitaire (MSI), retrouvée dans environ 5% des cancers colorectaux métastatiques, est à ce stade de la maladie un facteur de mauvais pronostic, marqué par une moindre efficacité des chimiothérapies conventionnelles.

Les très bons résultats obtenus dans plusieurs études de phase 2 ayant évalué différents protocoles d’immunothérapie chez des patients ayant eu au moins une ligne de traitement ont conduit à mettre en place un essai de phase 3, Keynote 177, qui a testé cette approche en première ligne thérapeutique.

Survie sans progression de 16,5 mois versus 8,2 mois

Ses résultats, présentés lors du congrès virtuel de l’ASCO et publiés dans le NEJM, valident cette stratégie en montrant un doublement de la survie sans progression : 16,5 mois dans le groupe de patients ayant été traités par le pembrolizumab, versus 8,2 mois dans le groupe comparateur ayant reçu le traitement de référence, une chimiothérapie par FOLFOX 6 modifié ou FOLFIRI, associée ou non au bévacizumab ou à du cétuximab.

Cet essai international, coordonné par une équipe française (Pr Thierry André, hôpital St-Antoine, Paris), a inclus 307 patients, dont les caractéristiques à l’inclusion étaient comparables. Lors de la deuxième analyse intermédiaire, après un suivi moyen de 32,4 mois après la randomisation, le risque de progression sous pembrolizumab est donc significativement réduit de 40% (IC 95 % 0,45-0,80, p = 0,0002). La durée de survie moyenne a été estimé à 13,7 mois vs 10,8 mois.

Réponse prolongée

Une réponse objective est rapportée chez 43,8% des patients du bras pembrolizumab vs 33,1% du bras chimiothérapie. La réponse est en outre prolongée, puisqu’au terme de 24 mois de suivi, 83 % des répondeurs au pembrolizumab répondent toujours au traitement, comparativement à 35% des patients répondeurs dans le bras conventionnel.

Le profil de toxicité des 2 stratégies thérapeutiques est comme attendu différent, mais au global, le taux d’effets indésirables de grade 3 ou plus est moindre sous pembrolizumab (22%) qu’avec le traitement comparateur (66%).

D’autres essais en cours à des stades plus précoces

Pour Axel Grothey, qui signe l’éditorial accompagnant la publication, la durabilité de la réponse, le meilleur profil de tolérance et l’amélioration de la qualité de vie associées au traitement par le pembrolizumab en font désormais le traitement de choix de ces CCR métastatiques avec instabilité micro-satellitaire (MSI+).  

Des études sont en cours pour évaluer l’efficacité de ce traitement à un stade plus précoce de la maladie et en particulier en néo-adjuvant.