Premier épisode psychotique aigu : l’approche thérapeutique en question

Les données sur l’efficacité des approches thérapeutiques, qu’elles soient pharmacologiques ou psychosociales, proposées lors d’un premier épisode psychotique aigu chez l’adolescent sont parcellaires, le plus souvent extrapolées des essais menés chez des patients adultes.

Pour répondre à la demande du National Institute of Health britannique, soucieux de disposer de données cliniques comparant les deux grands types de stratégie, une étude pilote de faisabilité a été réalisée sur une cohorte de 61 patients âgés de 14 à 18 ans.

Des interventions psychosociales bien systématisées

Ces adolescents, qui avaient eu un premier épisode psychotique au cours de l’année précédente et étaient suivis par un psychiatre, ont été randomisés en 3 groupes :  intervention psychologique seule (n=18), antipsychotiques seuls (n=20) ou association des deux (n=21).  

Le traitement psychologique se fondait sur une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), pouvant comprendre jusqu’à 26 séances sur 6 mois et 4 séances de rappel au cours des 6 mois suivant, associé ou non à des interventions auprès de la famille (jusqu’à 6 sessions sur 6 mois).

En pratique, les séances de TCC (identification des problèmes, puis définition des objectifs, modifications des stratégies et consolidation), avaient lieu une fois par semaine, les interventions après de la famille (à type de thérapie familiale comportementale) étaient mensuelles, idéalement avec le même thérapeute expert que pour l’adolescent.

Des échanges pouvaient avoir lieu avec la famille, avec l’accord du patient, après les séances de TCC. Le choix de l’antipsychotique et de sa dose était laissé à l’appréciation du psychiatre.  

Bonne observance

Comme l’indiquent les auteurs dans leur publication dans le Lancet, des difficultés de recrutement ont été rencontrées, ce qui s’est traduit par un nombre de patients inclus inférieur au nombre cible, qui était de 90.

Mais la participation à l’essai est restée importante, de 84 % à 6 mois, et l’observance aux interventions psychologiques, définie par le suivi d’au moins 6 séances de TCC, a été bonne, de 82%, en monothérapie comme en association au traitement médicamenteux.

L’adhésion au traitement antipsychotique (au moins 6 semaines), seul ou en association, a été moindre, à 65%.

Les trois stratégies sont envisageables

Les scores PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) moyens à 6 mois (critère principal d’évaluation) étaient de 68,6, en baisse de 6,2 points par rapport à l’inclusion, chez les patients traités par antipsychotique seul, de 59,8 (en baisse de 13,1 points) en cas d’intervention psychologique et de 62 (en baisse de 13,9 points) en cas d’association des deux.

Au total, les trois stratégies thérapeutiques se sont montrées envisageables, sans danger pour les patients. Notamment, aucune hospitalisation non désirée n’a été rapportée. Elles se sont toutes trois accompagnées d’une baisse du score validé (PANSS). Des résultats qui ouvrent la voie à la réalisation d’essais cliniques comparatifs, réserve faite des difficultés de recrutement.