Angor stable : aucun bénéfice pour la revascularisation d’emblée

L’étude ISCHEMIA, dont les résultats viennent d’être publiés dans le NEJM, a répondu à une question qui restait en suspens depuis plusieurs années : chez des patients ayant un angor stable, avec une ischémie modérée à sévère, une stratégie invasive précoce ne fait pas mieux qu’une stratégie conservatrice initiale, suivie d’une revascularisation en cas d’échec.

Cette étude académique multicentrique a inclus 5179 patients, avec un angor stable et avec une ischémie de modérée à sévère. Ils ont été randomisés pour bénéficier, en plus du traitement médical optimal, d’une coronarographie dans les 30 jours après l’inclusion et d’une revascularisation complète lorsqu’elle était possible ou d’un traitement médical optimal seul, complété par une revascularisation au cours du suivi en cas d’échec.

Taux d’événements cumulés comparables

Après 6 mois de suivi, le taux d’événements (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, hospitalisation pour angor instable, insuffisance cardiaque et arrêt cardiaque ressuscité) du critère primaire d’évaluation est de 5,3% dans le bras stratégie invasive comparativement à 3,4% dans le bras traitement médical optimal seul.

Après 3,2 ans de suivi moyen, il y a 318 événements du critère primaire dans le groupe « invasif » et 352 dans le groupe traitement conservateur (p=0,34). A cinq ans, les taux d’événements cumulés sont respectivement de 16,4% vs 18,2 %, différence non statistiquement significative. Au final, 145 patients sont décédés dans le bras invasif, 144 dans l’autre bras.  

Réalisation des coronarographies

Quelque 96% des patients du bras invasif avaient eu une coronarographie et 79% une revascularisation (percutanée dans 74% des cas, pontage dans 26% des cas). Au cours du suivi, 26% des patients du groupe traitement conservateur initial ont eu une coronarographie et 21% une revascularisation (dont respectivement 19% et 15% avant la survenue de tout événement du critère primaire d’évaluation).

Pas de bénéfice non plus en cas de maladie rénale avancée

Ces deux mêmes stratégies ont également été comparées chez des malades avec un très haut risque vasculaire, c’est-à-dire sur une cohorte de 777 patients ayant un angor stable, avec une ischémie modérée à sévère en imagerie de stress, et une maladie rénale avancée, définie par un débit de filtration glomérulaire < 30 mL/mn/1,73m2.

Les résultats de cet essai, ISCHEMIA-CKD, publiés dans une autre édition du NEJM, sont eux aussi négatifs. Après un suivi de 2,2 ans en moyenne, le critère primaire d’évaluation qui associait les décès et les IDM non fatals est atteint chez 123 patients du bras interventionnel d’emblée versus 129 du bras traitement conservateur.