Paracétamol : très faible élévation du risque de récidive d’AVC

Le paracétamol est le médicament indiqué chez les patients qui prennent des anti-plaquettaires, après AVC ou AIT. Une attitude d’autant plus justifiée que certaines études avaient montré qu’à la phase aigue de l’infarctus cérébral, diminuer la fièvre par de l’acétaminophène était bénéfique. Mais un article paru dans les Annals of Rheumatic Deseases en Mai 2015 avait semé le doute sur l’innocuité de cette prescription.

Cette étude concluait à une augmentation du risque relatif d’évènements cardiovasculaires de 68 %, ce qui avait valu de nombreux arrêts de prescription d’un médicament dont il est difficile de se passer devant de la fièvre ou des douleurs, surtout lorsque le patient est sous anti-plaquettaires. C’est pourquoi Pierre Amarenco, chef de l’unité neuro-vasculaire à l’Hopital Bichat à Paris, lance une étude cas-témoin, nichée dans une autre étude de 20 000 patients (l’étude PERFORM) qui portent sur des patients ayant fait un AVC ou un AIT. Cette étude a été présentée à la  « Heart and Brain Conference » qui vient de s’achever à Paris et sera  publiée dans Stroke très prochainement.

Tous les patients de la cohorte PERFORM étaient sous anti-plaquettaires. 15 % d'entre eux avaient pris au moins une dose de paracétamol. Cette population « paracétamol » a été suivie 2 ans et comparée à d’autres patients de même profil, mais qui n’avaient pas pris de paracétamol. Le critère principal était la récidive d’AVC, d’infarctus cérébral, d’infarctus du myocarde, ou de mort vasculaire par sténose ou hémorragie.

Pas d'effet dose ou durée traitement

Les résultats montrent une petite augmentation du risque dans l'étude cas-témoins qui est retrouvée aussi dans l'étude time-varying. Par contre les auteurs ne retrouvent pas d'effet dose et de durée de traitement. L’augmentation du risque relatif est de 20% pour l’AVC et de 60% pour l’hémorragie. De plus, les auteurs ne retrouvent pas d’effet de la durée du traitement et de la dose, tout au moins dans l’étude cas-témoins. Par contre dans la 2^ème étude statistique time-varying, que les auteurs ont souhaité faire pour consolider leurs résultats, ils retrouvent un petit effet dose au-delà de 3 gr. L’explication biologique résiderait dans les interactions acétaminophène-enzyme Cox 1 et Cox 2 qui ont été rapportées dans certaines études.

Pas plus de 3gr/jour

Peut-on alors continuer à prescrire sans arrière pensé, pour de la fièvre ou des douleurs, du paracétamol après un AIT ou un AVC? Pour Pierre Amarenco, chef de l'unité neurovasculaire de l'hôpital Bichat à Paris, il faut continuer, sans dépasser la dose de 3 gr quotidienne.  Reste à savoir à quoi tient cette augmentation de risque, si faible soit-elle? Pierre Amarenco pense que c'est surtout la raison pour laquelle le paracétamol a été prescrite qui est en cause, plus que la molécule elle-même.

 

Pour le Pr Amarenco, les études précédentes rétrospectives restent statistiquement faibles et donc non vraiment validées et sont lourdes de conséquences. En particulier, l'étude parue dans les Annals of Rheumatic Deseases a été suivie de nombreux arrêts de paracétamol et les patients ont donc continué à souffrir. L’étape suivante serait de faire des recommandations d’experts et surtout de ne pas se priver de paracétamol.