Cancer du sein : Inhibiteur de CDK4/6 en adjuvant, au tour du ribociclib

Le positionnement et le bénéfice du ribociclib en association à une hormonothérapie en 1^ère ligne de traitement des cancers du sein métastatiques RH^pos, HER2^neg, sont avérés via les données notamment en survie globale, de 3 études de phase III : MONALEESA 2, MONALEESA 3 (fulvestrant), et MONALEESA 7 (pour les patientes non ménopausées), en faisant ainsi un traitement de référence dans cette indication. Logiquement la question s’est posée de son positionnement en phase adjuvante.

Les données déjà connues des 2 autres inhibiteurs de CDK4/6 sont partagées, avec 2 études négatives pour le palbociclib (Penelope, Pallas), et par contre un bénéfice de l’abemaciclib pour des patientes à haut risque de rechute, obligatoirement avec atteinte ganglionnaire (MonarchE) lui permettant d’obtenir une AMM.

Population ciblée : stade II & III, possiblement N0

Présentés en session oral par D. Slamon à l’ASCO 2023, l’analyse précoce de l’étude NATALEE, testant l’association ribociclib/anti aromatase en adjuvant des cancers du sein RH^pos, HER2^neg, stade II, III, démontre un bénéfice absolu en survie sans maladie invasive à 3 ans de 3,3 %.

En pratique, entre janvier 2019 et Avril 2021, 5 101 patientes présentant un cancer du sein localisé, RH^pos, HER2^neg, possiblement sous hormonothérapie adjuvante depuis moins d’un an, de stade II ou stade III ont été randomisées pour recevoir une association de ribociclib (400 mg/j, 3 semaines sur 4, pendant 3 ans) et letrozole ou anastrozole pour au moins 5 ans (n = 2 549), vs un anti aromatase seul (n = 2 552). Pour les stades IIA, en l’absence d’envahissement ganglionnaire, la tumeur devait être de grade 2 et associée à un moins un autre critère péjoratif (Ki 67 ≥ 20 %, une signature génomique de mauvais pronostic). Les patientes non ménopausées ou les hommes recevaient tous un agoniste de la LHRH.

Les patientes étaient stratifiées selon le stade (II vs III), le statut ménopausique (ménopausée vs non ménopausée), une chimiothérapie antérieure (oui vs non) et la région géographique. L’objectif principal était la survie sans maladie invasif et les objectifs secondaires la survie sans rechute, la survie globale et la survie sans maladie à distance. Les patientes présentaient un âge médian de 52 ans, 56 % étaient ménopausées, 60 % de stade III, 41 % N1, 88 % ayant reçu une chimiothérapie néo ou adjuvante préalable.

Une réduction du risque de maladie invasive de 25,2 %

Après un suivi médian de 34 mois, avec 20 % des patientes sous ribociclib ayant terminé leurs 3 ans d’association, et 56,8 % à 2 ans, l’étude est positive concernant son critère de jugement principal avec une augmentation de la survie sans maladie invasive du bras expérimental vs le bras standard (HR 0,748, IC 95 % 0,618-0,906, p = 0,014), soit un taux de survie sans maladie infiltrante à 3 ans respectivement de 90,4 % et 87,1 %, et une réduction du risque de maladie invasive de 25,2 %. Ce bénéfice semble se retrouver dans tous les sous-groupes. Bien que non matures, les données de survie globale (p=0,056 3), survie sans récidive et survie sans maladie à distance sont pour le moment en faveur de l’association.

Concernant la tolérance, 19 % des patientes du bras ribociclib ont arrêté le traitement pour toxicité majoritairement pour toxicité hépatique (8,9 %) et douleur articulaire (1,3 %). Cet arrêt survenait relativement rapidement après l’initiation (délai médian de 4 mois). Parmi les autres effets secondaires rapportés, on retrouvait notamment des toxicités hématologiques dont les neutropénies.

Sur ces premières données engageantes, le ribociclib se positionne en phase adjuvante, avec une population ciblée plus large que son homologue l’abemaciclib.