Quels sont les signes d’alerte de l’ostéoporose ?

L'ostéoporose est une maladie des os à l’origine d’une fragilité osseuse et d’un risque de fracture plus élevé que la normale. Ces fractures sont des complications évitables en grande partie. Il est donc important d’évaluer la perte osseuse chez toutes les personnes à risque d’ostéoporose, ce que permet un examen qui s’appelle la « densitométrie osseuse » (ou absorptiométrie à rayons X ou ostéodensitométrie). La densitométrie a, en effet, été reconnue comme la technique de référence d’évaluation de la densité minérale osseuse (DMO) et du risque d’ostéoporose.
Pour autant, il n’est pas indispensable de proposer un dépistage systématique chez toutes les femmes après la ménopause. Il faut plutôt concentrer les efforts de dépistage et de prévention sur les populations à risque. Il faut donc penser à un risque d’ostéoporose :
• En cas de survenue de certaines fractures après 50 ans : fracture du poignet (50 % des fractures du poignet, dites de « Pouteau-Colles », surviennent avant 65 ans), fracture ou « tassement » vertébral, fracture du col du fémur, surtout si elles surviennent après un traumatisme minime.
• En cas de perte de taille importante (au moins 3 cm depuis l’âge de 20 ans), de douleurs ou de déformations de la colonne vertébrale.
• En cas de ménopause précoce (survenue avant l’âge de 45 ans).
• En cas de maladie des glandes endocrines (problème à l’hypophyse, à la thyroïde, à la parathyroïde ou aux glandes surrénales).
• En cas de prise de médicaments favorisant l'ostéoporose (cortisone et anti-aromatases essentiellement, antiépileptiques, anti-estrogènes ou anti-androgènes).
• En cas d’antécédents de fracture du fémur chez la mère (ou d’autres parents proches).
• Cela peut se discuter en cas de forte consommation d’alcool et de tabagisme, en cas de faible poids corporel ou de perte de poids majeure (plus de 10 % par rapport au poids usuel).
• C’est nécessaire en cas de rhumatisme inflammatoire comme une polyarthrite rhumatoïde ou de spondylarthrite ankylosante, ou en cas de maladie de Cushing, d’hyperparathyroïdisme ou d’hypogonadisme.

Comment fait-on le diagnostic de l’ostéoporose ?

Avant le stade de la fracture, et même après certaines fractures, l'ostéoporose reste souvent une maladie plutôt silencieuse. Les fractures de la colonne vertébrale ne sont donc pas forcément diagnostiquées et les autres fractures sont le plus souvent considérées comme la conséquence « logique » d’un traumatisme (même s’il est de faible intensité).
Mais, même en cas de fracture, le médecin pourra penser à cette maladie s’il existe des facteurs de risque, en particulier après la ménopause, en cas de maladie ou de prise de cortisone, si le poids est faible, en cas de perte de taille ou de déformation de la colonne dorsale (cyphose) ou face à certains types de douleurs de la colonne vertébrale. Il mesurera la taille et la comparera avec d’autres mesures précédentes et il mesurera la distance entre les dernières côtes et la crête de l’os du bassin.
Des radiographies de la colonne dorsale et lombaire (Face + Profil) ne seront indiquées chez une femme ménopausée que s’il existe des douleurs rachidiennes et/ou une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille à 20 ans.
En l’absence de tout signe mais en présence de facteurs favorisants, le médecin peut prescrire une « ostéodensitométrie osseuse ». Cet examen évalue la masse osseuse avec une bonne précision (mesure de la Densité Minérale Osseuse ou DMO). Si sa mesure est basse ou effondrée, et très différente des moyennes pour l’âge, le médecin proposera un traitement anti-ostéoporotique après quelques examens biologiques préalables. Si la densitométrie est abaissée mais non effondrée, le médecin calculera un risque d’ostéoporose en combinant la mesure de la densitométrie osseuse avec les autres facteurs de risque, dont les fractures de fragilité. Il est ainsi possible de calculer un score de FRAX, qui est un score international, à même de définir si la personne qui a une densité minérale osseuse basse relève d’un traitement ou de simples mesures alimentaires (ajustement des apports en calcium et en vitamine D.

Quand évoquer le caractère ostéoporotique d’une fracture ?

Les fractures ostéoporotiques ne touchent que certaines régions du squelette osseux et les fractures caractéristiques de la maladie ostéoporotique sont donc les fractures des vertèbres dorsales (sauf les 3 premières) et lombaires, de l’extrémité supérieure du fémur et du poignet. D’autres fractures peuvent rentrer dans ce cadre (côtes, humérus,…), mais JAMAIS les fractures des extrémités (mains, orteil, crâne et rachis cervical).
Une fracture ostéoporotique est surtout une fracture de fragilité osseuse, c’est-à-dire une fracture qui survient spontanément ou pour un traumatisme de « faible intensité ».

Une fracture de faible intensité est une :

• Fracture survenant spontanément.

• Fracture à la suite d’un traumatisme minime tel que :

- chute de sa hauteur,

- chute de la position assise ou de la position allongée sur un lit (ou d’une chaise longue) de moins de 1 m de hauteur,

- chute après avoir manqué 1 à 3 marches d’escalier.

• Fracture après un faux mouvement.

• Fracture après une toux.

Faut-il passer une ostéodensitométrie ?

L'ostéodensitométrie, ou densitométrie osseuse, est la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Cette mesure est réalisée principalement sur deux parties du corps : la colonne vertébrale lombaire et le col du fémur. Le. poignet n’est plus utilisé que dans certaines indications comme l’hyper-parathyroïdie
La densitométrie mesure la densité minérale osseuse des os, c'est-à-dire leur contenu minéral. Cette partie minérale de l'os contient surtout du calcium, mais aussi du phosphore. Elle détermine la masse osseuse et expliquerait 70 à 80 % de la solidité des os. La « qualité » osseuse, qui est en rapport avec la qualité de la trame protéique osseuse, la qualité du cristal osseux et l’architecture interne de l’os serait donc, elle, responsable de 20 % à 30 % de la solidité osseuse. Les anomalies de la qualité osseuse expliquent néanmoins pourquoi certaines personnes qui ont une densité osseuse basse ne se fracturent pas forcément et pourquoi d’autres qui ont une densité osseuse peu abaissée se fracturent néanmoins pour un traumatisme minime.
L'ostéodensitométrie permet de comparer la densité minérale osseuse mesurée à une valeur de référence dans la même population (même ethnie), au même âge et pour le même sexe. Cela permet de calculer le T score qui est la comparaison entre la densité mesurée chez la personne et la moyenne pour la population de la densité osseuse à l’âge de 30 ans, âge où la densité osseuse est à son maximum (« pic » de masse osseuse). A côté du T score, on tient généralement compte du Z score qui est la comparaison de la densité osseuse mesurée par rapport à la moyenne dans la population des femmes (ou des hommes) du même âge.
Le T score permet de classer les personnes évaluées dans une catégorie selon la classification de l’OMS :

• T score supérieur à - 1 ds : densité normale,

• T score compris entre - 2.5 et - 1 ds : « ostéopénie » ou diminution modérée de la densité osseuse,

• T score inférieur ou égal à - 2,5 ds : « ostéoporose densitométrique »,

• T score inférieur ou égal à - 2,5 ds avec une ou plusieurs fractures : « ostéoporose maladie ».
Il faut se souvenir qu’une ostéoporose « densitométrique » n’est pas strictement équivalente à une ostéoporose « maladie », puisque c’est généralement l’association d’un T score et de facteurs de risque ostéoporotique, ou d’une fracture de fragilité, qui va déclencher la rescription d’un traitement éventuel.
Par ailleurs, l’ostéodensitométrie permet de suivre l’évolution de la densité minérale osseuse en cas de maladie évolutive ou en cas de traitement anti-ostéoporotique.

Quelles sont les indications de l’ostéodensitométrie ?

La densitométrie est la technique de référence pour évaluer la masse osseuse (ou densité minérale osseuse) dans l’ostéoporose. Les mesures de densitométrie sont fiables si les machines sont régulièrement calibrées et surveillées. Cette évaluation quantitative permet d’estimer la résistance osseuse à partir de la mesure précise de la masse osseuse.
Une ostéoporose densitométrique est classiquement définie pour un T score inférieur à -2.5 ds sur l’un des 3 sites suivants : rachis lombaire, col fémoral ou fémur total. Ce seuil diagnostique n’est cependant pas un seuil de mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique (seuil d’intervention thérapeutique).
Le seuil d’intervention thérapeutique est défini en fonction du risque global de fracture qui dépend à la fois :

• De l’âge,

• Des antécédents personnels de fracture de faible traumatisme,

• De la mesure de la densité osseuse,

• Des facteurs de risque de chute,

Et, dans les situations limites, de l’estimation du risque absolu de fracture par le FRAX®.

L'ostéodensitométrie n'est donc utile que chez les personnes qui ont des facteurs de risques médicaux d'ostéoporose.
Une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée trois à cinq ans après la réalisation de la première, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque. Il peut également être utile de la répéter lorsqu'un traitement contre l'ostéoporose est mis en route et que l'on veut en surveiller l'efficacité. Dans ce cas, compte tenu des contraintes de la technique et du délai d'apparition de l'efficacité du traitement, un délai d'un à deux ans est indispensable entre les deux mesures. L’ostéodensitométrie est prise en charge par l’Assurance Maladie dans certaines indications.

Faut-il faire d’autres examens lorsque l'on découvre une ostéoporose ?

Le diagnostic de l’ostéoporose nécessite d’avoir éliminé les autres causes de maladies qui vont déminéraliser l’os, qu’elles soient bénignes ou malignes, ainsi que les ostéoporose secondaires, car dans ce dernier cas, il faudra aussi traiter la cause.

Dans ces conditions, il est légitime de demander une prise de sang, voire une analyse des urines, pour un bilan minimum :

• Numération-Formule Sanguine,

• Vitesse de sédimentation,

• Electrophorèse des protéines sériques,

• Dosage du calcium et du phosphore dans le sang et les urines,

• Mesure de la créatininémie et évaluation de la fonction rénale,

• Dosage de la 25-OH vitamine D.

Le dosage de la parathormone (PTH 1-84) n’est pas systématique en l’absence de suspicion d’hyperparathyroïdie primitive, surtout si un traitement anti-ostéoporotique n’est pas indiqué. Il sera élevé en cas de déficit d’apport en vitamine D (hyperparathyroïdie secondaire).
Les examens biologiques du remodelage osseux (marqueurs de la formation ou la résorption osseuse) n’ont pas d’intérêt diagnostique et ne permettent pas de choisir entre les différents traitements. En revanche, ils peuvent avoir un intérêt dans le suivi des traitements anti-résorbeurs car leur diminution à 3 ou 6 mois, par rapport aux valeurs initiales, permet de vérifier l’effet osseux du médicament (et donc la prise du traitement). La mise en évidence d’une diminution de la résorption peut améliorer l’observance du traitement par le malade.

Qu’est-ce que le score de FRAX® ?

Le score de FRAX® est un outil développé par l’OMS qui permet de quantifier le risque individuel de fracture sous forme de probabilité de fracture à 10 ans.
Le calcul du score FRAX® peut être réalisé à l’aide de calculateurs qui prennent en compte, en les pondérant, les facteurs de risque d’ostéoporose et la densité minérale osseuse au col du fémur. Le calcul du FRAX® est utile chez la femme ménopausée en cas de facteurs de risque d’ostéoporose et en l’absence d’une indication thérapeutique évidente, comme un antécédent de fracture ostéoporotique sévère ou T-score inférieur à – 3 ds. On trouve des calculateurs de FRAX® sur internet (voir dans le chapitre plus d’information).
Cependant, il faut comprendre que le FRAX® seul ne détermine pas l’indication du traitement. Le seuil à partir duquel un traitement spécifique est indiqué est la valeur du score FRAX® théorique pour une fracture majeure d'une femme du même âge et ayant un antécédent de fracture Ce seuil « d’intervention thérapeutique » est donc variable en fonction de l’âge de la patiente et est représenté par une courbe : le traitement n’est valide que si le FRAX® est au-dessus de la valeur admise pour l’âge.

Comment traiter une fracture vertébrale ?

La phase aiguë et douloureuse va durer trois semaines à un mois. Le repos au lit est souvent nécessaire, mais sa prolongation risque d’entrainer diverses complications, comme des phlébites (raison pour laquelle un traitement anticoagulant est souvent prescrit) et une perte musculaire et osseuse.
Les médicaments contre la douleur (antalgiques) doivent être prescrits à forte dose et il est parfois nécessaire d’aller jusqu’à la morphine. Pour limiter l'immobilisation et remettre rapidement le malade debout, la mise en place d'un corset amovible ou d'une ceinture baleinée au lever est souvent réalisée.
Si cela ne suffit pas, il est possible de proposer une « vertébroplastie » avec une « cimentoplastie ». Il s’agit de ponctionner les vertèbres fracturées sous contrôle radiographique et d’y introduire un ballonnet, que l’on va ensuite gonfler afin de réduire la déformation de la vertèbre (« tassement »). Pour consolider la réduction de fracture, après le retrait du ballonnet, il est ensuite nécessaire d’y injecter un ciment médical.
Après la phase aiguë, un traitement anti-ostéoporotique est indiqué (après une recharge systématique en calcium et en vitamine D) avec l’objectif de prévenir la récidive des fractures et d’essayer d’augmenter la masse osseuse.
Une kinésithérapie spécialisée avec balnéothérapie à visée antalgique permet de lutter contre les mauvaises positions de la colonne (cyphose) et d'améliorer le tonus musculaire. Une gymnastique régulière et personnelle à domicile permet de retrouver force musculaire, mobilité et équilibre.

Quelle est la stratégie du traitement de l'ostéoporose

L'objectif du traitement de l'ostéoporose est de prévenir la survenue de fractures et les complications qui lui sont associées.
Le traitement de l’ostéoporose n’est pas automatique et en particulier, il n’y a pas lieu de traiter une « ostéoporose densitométrique » modérée et isolée. Les éléments à prendre en compte lors de la décision thérapeutique d’une ostéoporose sont bien sûr le T score au rachis lombaire et/ou à l’extrémité supérieure du fémur, mais aussi l’âge et les autres facteurs de risque d’ostéoporose. D’autres éléments peuvent intervenir comme les facteurs de risque de chute : une diminution de l’acuité visuelle, des troubles neuromusculaires aux membres inférieurs et l’environnement (aménagement de lieu de vie, isolement,…).
En pratique, dans les situations limites, il est recommandé d’utiliser le score FRAX® pour décider du traitement. Le score FRAX® a été élaboré par l’OMS et est basé sur une évaluation multifactorielle du risque à 10 ans de fractures « majeures ». Les fractures majeures sont l’extrémité supérieure du fémur, l’humérus, les vertèbres et le poignet. Mais, le rôle de différents facteurs de risque cliniques associé est variable en fonction de l’âge. Le seuil d’intervention thérapeutique dépendra donc de l’âge et se distribue selon une courbe. Pour décider d’un traitement, la valeur calculée avec le FRAX® doit être au-dessus de cette courbe.
Avant tout traitement spécifique de l'ostéoporose, le médecin corrige une éventuelle carence en vitamine D et en calcium. Il peut, à ce titre, conseiller une modification des apports alimentaires ou même prescrire une éventuelle supplémentation médicamenteuse en calcium et vitamine D. Il faut aussi envisager très sérieusement l'arrêt du tabac et un développement de l'activité physique.
Le traitement de l’ostéoporose dure plusieurs années et doit être suivi strictement par le patient. Il existe plusieurs traitements dont les modes d'action diffèrent. Le médecin choisit le traitement en fonction des recommandations actuelles qui prennent en compte l'âge, le sexe, les facteurs de risque, le nombre des fractures, s’il y en a déjà eu, et l’existence d’autres maladies. D’une manière générale, en l’absence de vrai traitement ostéoformateur, il convient de ne pas trop attendre pour traiter les ostéoporoses, et en particulier de ne pas attendre d’avoir une densité minérale osseuse basse, car on ne pourra pas la remonter.

Quels sont les traitements de l’ostéoporose ?

Les principaux médicaments anti-ostéoporotiques sont en majorité des « antirésorbeurs », c’est-à-dire qu’ils limitent la résorption osseuse, mais aussi le renouvellement de l’os. Ce sont : les bisphosphonates par voie orale ou intraveineuse, le raloxifène et, dernièrement, les inhibiteurs du RANK (ex : denosumab). Le ranélate de strontium et la parathormone (tériparatide) ont un statut intermédiaire en ce sens qu’ils ont, ou auraient, un effet associé sur la formation osseuse, mais leurs effets secondaires potentiels limitent leurs indications. D’autres traitements, plus spécifiquement ostéoformateurs sont en cours de tests et devraient arriver très prochainement (inhibiteurs de la sclérostine). Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) n’est prescrit dans l’ostéoporose que lorsque les autres médicaments ne sont pas supportés ou ne sont pas efficaces. Certaines études rapportent un intérêt de l’association traitement hormonal substitutif et anti-résorbeurs comme les bisphosphonates).
Il est important de suivre la prescription faite par le médecin. Pour les bisphosphonates et les inhibiteurs du RANK, il vaut mieux éviter d’avoir à faire des soins dentaires durant toute la durée du traitement et un bilan bucco-dentaire est recommandé avant de débuter le traitement. La survenue d’une fracture en début de traitement peut se voir car l’efficacité anti-fracturaire n’est pas immédiate (fréquent délai d’action de 6 mois où il faut rester prudent), mais la survenue d’une fracture ostéoporotique après la première année de traitement peut être interprétée comme un échec de ce traitement.
Des apports en calcium et en vitamine D suffisants ne sont pas à eux-seuls des traitements de l’ostéoporose mais ils sont un préalable à la mise en route du traitement. Un déficit d’apport en calcium ou en vitamine D risquerait d’obérer l’efficacité des traitements antidépresseurs.

Comment vivre avec l'ostéoporose ?

L'ostéoporose évolue sur le long terme et les malades seront vraisemblablement amenés à alterner des séquences thérapeutiques avec des périodes de prise en charge diététique simple. Des visites régulières chez le médecin permettent de vérifier que le traitement est bien supporté et que de nouvelles fractures (notamment les fractures vertébrales) ne sont pas apparues. Il réalisera également une mesure de la taille chaque année et recherchera des déformations vertébrales.
Le développement de l’activité physique est essentiel à distance de la fracture. Son rôle bénéfique a été démontré sur la qualité et la solidité osseuse et des programmes de rééducation sont même disponibles.
Il faut aussi envisager très sérieusement l'arrêt du tabac. Concernant les apports en calcium dans l’alimentation, l'idéal serait de prendre 4 produits laitiers par jour apportant chacun 200 mg de calcium et/ou de boire une eau minérale riche en calcium.
Les risques de chute sont particulièrement importants chez les personnes âgées qui voient moins bien et ont davantage de troubles de l'équilibre, voire prennent parfois des médicaments susceptibles de provoquer une somnolence ou une baisse de tension artérielle. Il est donc important de réaliser quelques aménagements au domicile pour limiter les risques de chute et notamment :
Il faut se débarrasser des meubles encombrants, dégager les couloirs et les endroits de passage, bien ranger les fils électriques pour ne pas risquer de se prendre les pieds dedans (de même avec le tuyau d'arrosage dans le jardin) et proscrire les tapis qui glissent sur le parquet (notamment au pied du lit) ou les fixer avec des adhésifs.
Il ne faut pas s’asseoir sur un fauteuil ou sur une chaise à roulettes et il faut ranger à portée de mains les objets souvent utilisés pour éviter d'avoir à monter sur une chaise pour les attraper.
Il faut multiplier les sources d'éclairage pour limiter les zones d'ombre et prévoir une veilleuse la nuit entre la chambre et les toilettes.
En termes d’habillement, il faut préférer les chaussures fermées pour marcher, qui tiennent bien le pied et éviter les vêtements trop longs pour ne pas se prendre les pieds dedans.
Enfin, attention aux animaux de compagnie trop affectueux !

Quelle activité physique pratiquer en cas d’ostéoporose ?

L’activité physique occupe un rôle majeur, tant dans la réduction de risque d’ostéoporose densitométrique, que dans le traitement de l’ostéoporose-maladie. Elle aide à former les os et à les maintenir en santé tout en améliorant la force musculaire, la posture, l’équilibre et la coordination. Elle réduit l’incidence de chute et de fracture, procure une sensation de bien-être et améliore la qualité de vie en général. L’os est un tissu vivant. Il se régénère selon un processus par lequel un os nouveau se substitue au vieil os.
La masse osseuse qui est développée pendant l’enfance et l’adolescence est ce qui s’appelle un « pic de masse osseuse ». En effet, à partir de la trentaine, le processus de renouvellement de l’os n’est plus aussi efficace et le « capital-osseux » diminue graduellement.
Pour avoir des os résistants le plus longtemps possible, le pic de masse osseuse doit être le plus élevé possible et sa diminution doit être la plus réduite possible tout au long de la vie adulte.
L’activité physique, combinée à des apports adéquats en calcium et en vitamine D, exerce un rôle essentiel dans ce processus d’acquisition du pic de masse osseuse et de maintien du capital osseux. L’activité physique agit en augmentant la pression ou la « charge » sur les os. Les principaux os du squelette (colonne vertébrale, jambes et poignets) ont besoin de différentes stimulations physiques régulières afin que la charge exercée sur eux puisse maintenir leur structure et leur force.
Les activités physiques qui sont les plus intéressantes sont les exercices avec mise en charge comme la marche, le jogging, la danse ou les sports tels le badminton, le tennis, le patin, le football ou les exercices contre résistance comme l’entraînement aux poids ou à l’aide d’appareils d’exercice. Mais les activités qui améliorent l’équilibre et la coordination sont aussi intéressantes car les chutes peuvent causer des fractures. Il en existe plusieurs types et le taï chi en est un excellent exemple.

Prévenir la survenue de l'ostéoporose

Les 20 à 30 premières années de la vie sont les années où se constitue le « capital osseux » et il est essentiel de favoriser une bonne alimentation riche en calcium et en vitamine D chez les enfants et les adolescents, ainsi qu’une pratique régulière de l’exercice physique.
A partir de 30 ans, la masse osseuse diminue avec l’âge chez les hommes et les femmes, diminution qui est brutalement accélérée chez la femme au moment de la ménopause. Afin, autant que faire se peut, de maintenir une masse osseuse aussi solide que possible, il est nécessaire de privilégier un mode de vie combinant activité physique et alimentation équilibrée.
Quelques règles d'hygiène de vie peuvent permettre d’atteindre cet objectif :
• Activité physique régulière (marche, danse de salon, Taï Chi...),
• Alimentation équilibrée en privilégiant les aliments riches en calcium (fromages fermentés, yaourts, eaux minérales riches en calcium) et ceux qui apportent de la vitamine D (poisson gras, jaune d'œuf, beurre...),
• Il faut réduire les facteurs de risque modifiables (tabagisme, alcool à plus de 2 verres par jour, amaigrissement excessif, inactivité).
L'alimentation joue un rôle très important sur la santé osseuse. Avec l’âge, l’organisme change et ses besoins nutritionnels aussi mais, contrairement aux idées reçues, les besoins nutritionnels ne diminuent pas avec l’âge et certains augmentent même. Ce serait donc une erreur de penser qu’en vieillissant il faut manger moins. En revanche, il est important de veiller à avoir des apports en calcium et en vitamine D légèrement augmentés.

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