Médecine interne
HTA résistante : éliminer une mauvaise observance
L’HTA résistante vraie concernerait environ 10% des patients. Avant de réaliser un bilan spécialisé à la recherche d’une cause spécifique, il faut éliminer une pseudo-résistance liée à une mauvaise observance au traitement médicamenteux et aux mesures hygiéno-diététiques ou la prise concomitante de certains traitements, notamment des AINS.
- Albina Gavrilovic/istock
L’HTA résistante (HTAR) est définie comme la persistance de valeurs tensionnelles (en automesure ou mesure ambulatoire) au-dessus des objectifs fixés (le plus souvent 140/90 mm Hg) chez un patient recevant un traitement antihypertenseur associant 3 molécules, dont un diurétique.
Un interrogatoire policier
« Face à cette situation, l’interrogatoire vise en premier lieu à apprécier la qualité de l’observance thérapeutique », souligne le Pr Jacques Amar, cardiologue qui coordonne le service d’hypertension artérielle au CHU de Toulouse. La bonne prise du traitement n’est pas une évidence, certains patients tendent à l’oublier régulièrement, de façon involontaire ou bien en raison d’effets indésirables avérés ou supposés.
Le dialogue médecin-patient prend toute son importance également dans l’évaluation du respect des mesures hygiéno-diététiques. « La consommation excessive de sel et/ou d’alcool est souvent impliquée dans la persistance de valeurs tensionnelles élevées, tout comme la prise de certains médicaments, sur ordonnance ou en automédication. C’est typiquement le cas des AINS consommés de façon très régulière par les patients souffrant d’arthrose », indique le Pr Amar, mais aussi des décongestionnants nasaux à base de vasopresseurs, sans oublier les contraceptifs oraux, certaines plantes et les drogues à usage récréationnel, comme le rappellent les recommandations de 2018 de la Société européenne d’HTA.
Une fois éliminées ces différentes causes d’HTA pseudo-résistante, un bilan spécialisé permettra notamment de rechercher un hyperaldostéronisme primaire, une sténose de l’artère rénale, des apnées du sommeil ou une maladie rénale chronique, qui constituent les principales causes d’HTAR secondaire.
Dialoguer pour améliorer l’observance
Pour améliorer l’observance au traitement, il est important de dialoguer avec le patient afin de comprendre sa perception de la maladie, de son traitement, et les effets indésirables qu’il lui impute à tort ou à raison. Certains effets secondaires sont bien connus et le très large éventail de traitements disponibles permet d’adapter le traitement.
« L’oubli répété de la prise des médicaments doit aussi faire rechercher des troubles de la mémoire, en particulier chez les patients de plus de 75 ans et ce d’autant plus que l’HTA fait le lit de la démence vasculaire », rappelle le Pr Jacques Amar.
L’évaluation du respect des mesures hygiéno-diététiques impose de rentrer encore plus dans l’intimité du patient, dans son mode de vie. Les modifications ne se font pas en un jour, mais sur la base d’un dialogue constructif et de la compréhension, un compromis est généralement trouvé.
