Insuffisance cardiaque : place confirmée des inhibiteurs de SGLT2 avec ou sans diabète

Après la dapagliflozine dans l’étude DAPA-HF, dont les résultats avaient marqué la précédente édition du congrès de l’ESC, c’est au tour d’un autre inhibiteur de SGLT2, l’empagliflozine de faire la démonstration de ses bénéfices cardiovasculaires chez des patients insuffisants cardiaques, qu’ils soient ou non diabétiques de type 2.

Les résultats de l’étude EMPEROR-Reduced, présentés lors de l’édition virtuelle du congrès de la Société européenne de cardiologie et publiés dans le NEJM confirment donc l’intérêt, au-delà du traitement du diabète, de cette nouvelle classe d’antidiabétiques oraux, autorisés en France depuis le printemps dernier.

Réduction de 25 % des décès cardiovasculaires et des hospitalisations

Cet essai multicentrique international a inclus 3730 patients, ayant une insuffisance cardiaque de classe II, III ou IV de la NYHA et FEVG inférieure à 40%. Ils ont été randomisés pour recevoir, en plus du traitement habituel, de l’empagliflozine ou un placebo. Au terme d’un suivi de 16 mois en moyenne, le critère primaire d’évaluation, qui associait décès cardiovasculaire et hospitalisation pour aggravation de l’IC, a été atteint chez 19,4% des patients ayant reçu de l’empagliflozine, versus 24,7% de ceux sous placebo (OR 0,75, IC 95 % 0,65-0,86, p <0,001).

Ces bénéfices sont comparables dans les différents sous-groupes de patients pré-spécifiés, notamment chez les diabétiques et les non diabétiques à l’inclusion (OR de 0,72 et 0,78, respectivement). La réduction du critère primaire composite est principalement liée à la baisse des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (OR=0,70, IC 95% 0,58- 0,85, p<0,001), le risque de décès n’étant pas statistiquement différent entre les 2 bras thérapeutiques (OR=0,92, IC 95% 0,75-1,12).

En perspective avec DAPA-HF

Il s’agit là d’une différence par rapport à l’étude DAPA-HF, où une baisse significative des décès avait été mise en évidence lors de l’analyse de l’impact du traitement sur chacun des paramètres du critère composite. Est-ce lié à la molécule ? Les auteurs de l’étude soulignent la grande hétérogénéité de l’impact des molécules sur la mortalité. De son côté, dans l’éditorial qui accompagne la publication de ces résultats, le Pr John Arco rappelle que dans les essais antérieurs, les différentes molécules de cette classe n’avaient pas tout à fait les mêmes effets.

Mais d’autres facteurs pourraient expliquer cette différence sur la mortalité cardiovasculaire : la sévérité de l’IC en moyenne plus marquée dans EMPEROR-Reduced que dans DAPA-HF, et le recours plus fréquent à l’association sacubritil-valsartan dans ce nouvel essai (19,5 % des patients versus 10,7 % dans DAPA-HF). La réduction du critère composite est de 36% chez les sujets traités par cette association vs 23 % chez ceux ne la recevant pas.

Un bénéfice rénal aussi

Autre donnée importante de cette étude : le bénéfice rénal (critère secondaire d’évaluation) du traitement par inhibiteur de SGLT2, avec une moindre baisse du débit de filtration glomérulaire dans le bras empagliflozine que dans le bras placebo (-0,55 mL/min/1,73m²/an vs -2,28 mL/min/1,73m²/an, soit une différence de 1,73 mL/min/1,73m²/an, IC 95% 1,10-2,37, p<0,001) et moitié moins d’événements rénaux (1,6 % vs 3,1%, p<0,01).  

Enfin, concernant la tolérance, les données sont tout à fait rassurantes sans signal particulier mis à part une plus grande fréquence des infections génito-urinaires, effet déjà rapporté dans les essais précédents avec cette classe de médicaments.