Carcinome hépatocellulaire : résection hépatique vs traitement local par radiofréquence

Dans le traitement à visée curative de référence du carcinome hépatocellulaire (CHC), la résection hépatique et la destruction locale par radiofréquence (RF) sont deux modalités thérapeutiques qui peuvent être proposées, soit comme des options alternatives à la transplantation hépatique (TH), soit comme traitement d’attente en vue d’une TH¹.

L’étude SURF est une étude de phase III multicentrique sur près de 300 malades qui a été réalisée au Japon. Elle a comparé résection et destruction par RF chez des malades ayant un CHC résécable. Le suivi à 5 ans montre des taux de survie sans récidive voisins avec cependant une réduction de la durée de la procédure et de l’hospitalisation après destruction locale par radiofréquence. L’étude est parue dans J Clin Oncol.

Résultats équivalents

Après un suivi médian de 5 ans, le taux de survie sans récidive à 3 ans est de 47,7% après RF et de 49,8% après résection hépatique (HR= 0,96 ; intervalle de confiance 95% = 0,72-1,28 ; p = 0,793). En revanche, la durée de la procédure et d’hospitalisation sont significativement plus courte après RF comparées à la résection (40 min vs 274 min respectivement pour la durée de la procédure, p < 0,01 ; et 10 vs 17 jours respectivement pour la durée d’hospitalisation, p < 0,01). Les auteurs concluent que les deux approches, RF et résection hépatique, peuvent être proposées en cas de CHC résecable < 3 cm.

Un déficit d’inclusion

Pour cette étude les critères d’inclusion étaient un CHC résécable (≤ 3 nodules ≤ 3 cm) chez des malades ayant une fonction hépatique préservé (Child-Pugh ≤ 7). Il s’agissait d’un essai de supériorité de la chirurgie et le critère de principal de l’étude était un co-critère incluant la survie globale et sans récidive. Les investigateurs avaient envisagé l’inclusion de 300 malades dans chaque bras pour répondre aux hypothèses sur le critère principal et l’étude a été interrompue précocement faute d’inclusion. Au total, 151 malades ont été inclus dans le groupe RF et 150 dans le groupe chirurgie. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne les données démographiques des malades, l’extension de la maladie (nombre et taille des nodules) et la sévérité de la cirrhose. Il n’y a eu aucun décès post-procédure dans les deux groupes.

Alternative à la transplantation hépatique

Le traitement à visée curative de référence du carcinome hépatocellulaire (CHC) repose sur la transplantation hépatique (TH) chez des malades sélectionnés selon des critères d’extension de la maladie et de sévérité de la cirrhose¹. La TH permet de traiter à la fois la maladie néoplasique et la maladie hépatique sous-jacente¹ mais elle ne peut pas être proposée à tous les malades en raison de la relative rareté des greffons.

La résection hépatique et la destruction locale par radiofréquence (RF) sont deux modalités thérapeutiques qui peuvent être proposées soit comme des options alternatives à la TH soit comme traitement d’attente en vue d’une TH¹. Savoir laquelle de ces deux approches est la meilleure en termes de tolérance et d’efficacité est une question qui se pose depuis maintenant une vingtaine d’années, mais qui reste largement débattue^2,3.

Une conclusion trop favorable à la chirurgie

Il s’agit d’un essai qui n’est pas vraiment critiquable sur le plan méthodologique si ce n’est qu’il n’a pas pu aller à son terme et inclure l’ensemble de l’effectif initialement prévu. Il faut rendre hommage à nos collègues japonais qui rapportent une série de plus de 300 malades traités pour un CHC sur cirrhose sans mortalité postopératoire ce qui est assez remarquable.

La conclusion des auteurs est assez favorable à la chirurgie et pourtant… il s’agit d’un essai de supériorité et sur la première partie du co-critère, survie sans récidive (le taux de survie globale sera rapporté dans deux ans), l’étude est négative. Pour aller plus loin, la destruction par RF est même supérieure sur certains critères secondaires (durée d’hospitalisation et durée du geste).

En pratique

Il faudra attendre la publication des données concernant la morbidité postopératoire qui pourrait encore accentuer l’avantage de la destruction locale par radiofréquence, procédure restant moins invasive malgré les progrès de la résection chirurgicale par voie laparoscopique.

Un des inconvénients de la destruction locale par radiofréquence est le risque de traitement incomplet qui peut concerner jusqu’à 60% des malades dans certaines séries évaluant le taux de réponse complète sur l’examen de l’explant de malades transplantés après destruction locale par radiofréquence^4,5.

Il sera par conséquent intéressant de voir, si parmi les malades traités par destruction locale par radiofréquence dans cette étude, certains sont finalement transplantés, et quel est le taux de destruction incomplète sur l’examen histologique des explants.

 

Références :

1) Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):e11-22.

2) Ann Surg. 2010 Dec;252(6):903-12.

3) J Hepatol. 2012 Oct;57(4):794-802.

4) Liver Transpl. 2005 Sep;11(9):1117-26.