Infarctus NSTEMI : l'IRM améliore l'identification de la lésion responsable

L'imagerie par résonance magnétique cardiaque à rehaussement retardé (DE-CMR) serait capable d’identifier une lésion coronaire coupable différente ou nouvelle par rapport à celle(s) identifiée(s) par la coronarographie standard chez près d'un malade sur trois avec un tableau évocateur d’un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI).

Pour l'ensemble de la population étudiée (n=118 syndrome coronaire aigu NSTEMI), l’IRM DE-CMR augmente de façon significative l'identification de la lésion responsable par rapport à l'angiographie coronaire (atteinte coronaire = 72 % vs 63 % ; P < 0,01), en particulier chez les malades chez lesquels la coronarographie n’est pas significative (atteinte coronaire = 54 % vs 22 % ; P < 0,01). Ce sont les résultats d’une étude prospective publiée dans la revue Circulation: Cardiovascular Interventions.

Etude prospective en simple aveugle

En tout, les chercheurs ont recruté prospectivement 118 patients de New York, du Duke Cardiovascular Magnetic Resonance Center à Durham, en Caroline du Nord, et du Maastricht University Medical Center, aux Pays-Bas, qui ont été hospitalisés prospectivement pour syndrome coronaire aigu NSTEMI. Chaque malade a eu une IRM DE-CMR en premier, puis la coronarographie. Deux patients ont retiré leur consentement et deux ont eu une embolie pulmonaire et n'ont pas eu d'angiographie. La lecture des images a été réalisée en aveugle.

L'étude montre que la lésion coupable n'a pu être identifiée par coronarographie que chez 37% des 114 syndromes coronaires aigus NSTEMI. L’IRM a cependant identifié une atteinte coronaire responsable chez 60% d’entre eux et a conduit à un autre diagnostic non ischémique chez 19% d'entre eux.

Chez les 72 autres malades dont la lésion responsable a été identifiée à la coronarographie, l’IRM a révélé un rehaussement tardif compatible avec un infarctus du myocarde dans un territoire différent de l’atteinte coronaire angiographique dans 14 % des cas. Dix autres malades (12,5 %) ont eu un autre diagnostic non ischémique, à savoir une myocardite chez sept d'entre eux, une cardiomyopathie de type Tako Tsubo chez un malade et une amylose chez un autre.

Une modification du diagnostic chez près d’un malade sur 2

Dans l'ensemble, l’IRM DE-CMR a conduit au diagnostic d’une autre lésion coronaire responsable chez 35 malades, à un diagnostic de maladie non ischémique coronaire chez 17, soit l’un ou l’autre chez 52 malades (bien que l'intervalle de confiance à 95 % soit large).

Une maladie touchant plusieurs vaisseaux est trouvée à la coronarographie chez 50% à 60% des patients NSTEMI et chez 80% des patients à l’IRM DE-CMR.

Sur les 55 malades qui ont eu une revascularisation, 15 (27 %) ont eu une revascularisation dans des lésions autres que celui de la lésion coupable selon l’IRM. Onze d'entre elles avait une lésion coupable différente de celle de l'artère ou des artères coronaires revascularisées et quatre avaient un diagnostic non ischémique de myocardite ou de cardiomyopathie de type Tako Tsubo.

L’IRM DE-CMR surtout intéressante en cas de doute

La principale conclusion des auteurs est que l'identification de la lésion coupable par coronarographie est difficile et que le l’IRM de type DE-CMR peut conduire à diagnostiquer une autre lésion coronaire responsable ou à un autre diagnostic dans près de la moitié des cas. De plus, un patient revascularisé sur quatre s'est fait poser un stent sur une artère qui n'a pas subi d'infarctus selon l’IRM DE-CMR.

Souvent, les personnes souffrant d’un syndrome coronaire aigu NSTEMI sont atteintes d'une maladie sur plusieurs vaisseaux et il est difficile de savoir si la lésion coronaire coupable est celle qui est la plus évidente angiographiquement. Il est toujours possible de faire une revascularisation complète, mais celle-ci les recommandations sont contradictoires sur cette question de savoir si la revascularisation doit concerner une seule artère ou plusieurs chez les syndromes coronaires aigus NSTEMI.

L’IRM systématique n’est pas pour tout de suite

Il serait tentant de dire que tous les patients souffrant d’un syndrome coronaire aigu NSTEMI devraient subir une IRM cardiaque avant la coronarographie, mais cela doit d’abord être démontré dans un vaste essai contrôlé randomisé utilisant l'IRM DE-CMR avant angiographie.

Dans ce cadre, une stratégie interventionnelle précoce pourrait être supérieure au traitement médical si les cardiologues avaient une plus grande certitude que les lésions qu'ils traitent sont bien celles qui ont causé le syndrome coronarien aigu (SCA).