Hématologie
Hodgkin : le risque de 2ème cancer reste présent, même 40 ans après
Le risque de second cancer longtemps après un traitement de la maladie de Hodgkin ne diminue pas réellement, malgré la désescalade des traitements.
- DURAND FLORENCE/SIPA
Une étude hollandaise sur le risque à long terme de second cancer a été menée sur 3905 survivants d’une maladie de Hodgkin. L’analyse a été réalisée en fonction de 3 périodes de temps entre 1965 et 2002 correspondant à différentes stratégies de désescalade. Au fil de ces 37 ans de suivi, 1055 seconds cancers ont été diagnostiqués chez 908 survivants, ce qui représente un risque de second cancer 4,6 fois supérieur à celui de la population générale.
Risque de 2e cancer stable sur 40 ans
Les cancers du poumon, du sein et digestifs et les lymphomes non-Hodgkiniens sont ceux qui contribuent le plus au risque de second cancer. La leucémie aiguë contribue de façon moins importante. Ceci aboutit à un excès de risque absolu de second cancer de 364 pour 10 000 patients années sur cette période. L’incidence cumulative de second cancer est ainsi de 33,2% à 30 ans et de 48,5% à 40 ans, par comparaison à 9,6% et 19,0% respectivement dans la population générale.
L’éradication de la maladie de Hodgkin par un traitement associant chimiothérapie et radiothérapie, même s’il a été le grand succès des années 60, reste grevé d’un risque de second cancer et de maladie cardiovasculaire induit par le traitement. Différentes stratégies de désescalade du traitement ont été mises en place au fil des ans afin de réduire ce risque : les champs de radiothérapie ont été réduits dans les stades précoces et le recours aux alkylants a été moins fréquent.
Cependant, cette étude ne révèle pas globalement de diminution du risque de second cancer avec ces stratégies de désescalade. Le seul élément encourageant est que l’utilisation de champs de radiothérapie plus restreints s’accompagne d’une réduction du risque de cancer du sein, même si l’incidence du risque de cancer du poumon reste identique.
Des certitudes émergent
Cependant, le risque global de cancer du sein reste identique dans la période 1989-2000 par rapport à la période 1965-1988 où l’on utilisait l’irradiation en mantelet. Cette absence de réduction peut s’expliquer par différentes options, y compris la diminution du recours aux alkylants, qui ont la réputation de réduire le risque de cancer du sein du fait de la suppression ovarienne.
En ce qui concerne le risque de cancer de l’estomac, du pancréas et du colon-rectum, il semble que les risques les plus élevés soient associés avec une irradiation sous-diaphragmatique et des protocoles chimiothérapeutiques incluant de la procarbazine pour laquelle il existe un effet-dose.
La procarbazine semble associée également à une augmentation du risque de lymphome non-Hodgkinien.
L’élément encourageant de cette étude est que nous savons désormais que le risque de second cancer à long terme est étroitement corrélé à la radiothérapie et aux chimiothérapies qui incorporent des alkylants.
Gérer la désescalade
Même si les protocoles de radiothérapie ont été modifiés et si les doses d’agents alkylants ont été réduites, le risque à long terme persiste dans cette étude. C’est ce qui est à la base des stratégies de désescalades actuelles, avec d’une part le recours à la radiothérapie conformationnelle, et d’autre part, soit la modification du protocole classique avec 6 cures de BEACOPP escaladés (remplacement de la vincristine par le brentuximab vedotin et remplacement de la procarbazine-prednisone par la dacarbazine-dexaméthasone), soit en réévaluant les malades après 2 cures de BEACOPP escaladés à l’aide d’un TEP-scan, pour proposer aux répondeurs précoces avec cette technique un switch vers un protocole moins toxique comme l’ABVD.
Ces 2 dernières stratégies semblent fonctionner d’après ce que l’on a pu voir à l’ASH, avec une diminution des doses de produits toxiques et une survie sans progression qui est tout à fait superposable à 2 ans, et sans réduction du contrôle de la maladie originelle. Il faut cependant attendre que ces données deviennent matures car pour le moment, le recul n’est pas encore suffisant.
