Uvéite et arthrites juvéniles : intérêt d’un anti-TNF dans les formes rebelles

Dans cet essai multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé versus placebo, l'efficacité et la tolérance de l'adalimumab est validée chez les enfants de plus de 2 ans et les adolescents âgés souffrant d’arthrite juvénile qui ont une uvéite active associée. Dans une étude randomisée, en double-aveugle, parue dans le New England Journal of Medicine, l’échec du traitement est très significativement moins fréquent avec l’association adalimumab-méthotrexate qu’avec le méthotrexate seul : 27% versus 60% (p < 0.0001). La tolérance semble un peu moins bonne.

Une étude en double aveugle

Les enfants et adolescents, qui avaient une uvéite antérieur active en dépit d’un traitement par méthotrexate à dose optimisée et stable, ont été randomisés dans un rapport de 2:1 pour recevoir, par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines, soit de l’adalimumab (à une dose de 20 mg ou 40 mg, selon le poids corporel), soit un placebo. Ils ont poursuivi leur traitement jusqu'à échec ou jusqu'à 18 mois. Ils ont été suivis pendant 2 ans après la randomisation. Le critère principal était l'échec du traitement, défini selon un score composite d'inflammation intraoculaire basé sur la nomenclature internationale des uvéites.

Un bénéfice démontré

L’essai a été interrompu prématurément en raison d’un effet bénéfique net de l’adalimumab sur les uvéites, avec un échec du traitement chez 16 sur 60 enfants et adolescents (27%) dans le groupe adalimumab versus 18 échecs de traitement sur 30 (60%) dans le groupe placebo (HR = 0,25 ; intervalle de confiance à 95% 0,12 à 0,49; P < 0,0001).

Plus d’effets secondaire avec l’association

Des événements indésirables sont rapportés chez un plus grand nombre d’enfants ou adolescents recevant de l'adalimumab que chez ceux recevant un placebo (10,1 événements par année-patient [IC 95% 9,26 à 10,89] par rapport à 6,51 événements par patient-année [IC à 95% 5,26 à 7,77]).

Il en est de même pour les événements indésirables graves (0,29 événement par patient-année [IC 95% 0,15 à 0,43] contre 0,19 événement par patient-année [IC 95% 0,00 à 0,40]).

En pratique

L'adalimumab est un anticorps monoclonal anti-TNF humanisé qui a une efficacité validée dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique (JIA). Cet essai SYCAMORE est bienvenu dans la mesure où il s’agit d’une des rares études randomisées chez l’enfant dans cette indication et où il a inclus des uvéites antérieures et non pas la collection habituelle d’inflammations intraoculaires de tous types.

Dans cette étude randomisée versus placebo, le contrôle de l'inflammation par l'adalimumab est associée à un taux d'échec du traitement significativement plus faible que le placebo chez les enfants et les adolescents atteints d'une uvéite active en dépit d’une dose stable de méthotrexate (critère principal). Ce bénéfice est obtenu au prix d’une incidence plus élevée d'événements indésirables et d'événements indésirables graves que ceux qui ont reçu un placebo.

Jusqu’à maintenant, ces données n’étaient pas disponible et il sera désormais possible d’arbitrer la stratégie thérapeutique en fonction des efficacités et tolérances des autres traitements (corticothérapie systémique ou locale, autres immunosuppresseurs).

Dans cette étude, une comparaison n’a pas été effectuée : celle de l’adalimumab seul versus méthotrexate. Dans un certain nombre d’études, l’adalimumab seul débuté précocement, sans prise de corticoïdes, est généralement bien toléré.

Il est à noter également que cette étude ne permet pas d’évaluer les complications potentielles à long terme, mais si l’on fait le parallèle avec les adultes, il est également possible d’envisager des interruptions ou des arrêts de traitements de l’anti-TNF après mise en rémission lorsque le traitement anti-TNF est instauré au début d’une maladie inflammatoire sévère. Il est de même possible d’envisager d’interrompre le méthotrexate et de laisser l’adalimumab, comme cela peut se faire chez l’adulte, mais cette stratégie devrait être l’objet d’une autre étude.

In fine, un peu moins d’un tiers des uvéites associées à l’arthrite juvénile échappe à l’association anti-TNF et méthotrexate, ce qui plaide en faveur de la recherche de traitements plus spécifiques pour une maladie qui reste une cause importante de cécité.