Cancer du pancréas résécables ou borderlines : en néoadjuvant la chimiothérapie pas supérieure à la chimioradiothérapie

Dans l'essai de phase III hollandais multicentrique PREOPANC-2, 375 patients ayant un adénocarcinome du pancréas résécable ou BLR ont été randomisés entre un bras contrôle (chimioradiothérapie pré-opératoire à la dose de 36 Gy en 15 fractions avec gemcitabine concomitante, encadrée de 2 cycles de gemcitabine, puis chirurgie, puis 4 cycles de gemcitabine adjuvante) et un bras expérimental (8 cycles de FOFLFIRINOX puis chirurgie) [1]. L'objectif principal était la survie globale (SG). L’hypothèse statistique était une augmentation de la SG médiane de 17 mois dans le bras contrôle à 24 mois dans le bras expérimental. Les patients étaient stratifiés en fonction du stade (résécable versus BLR) et du centre.

 

Le FOLFIRINOX n’est pas supérieur à la CRT néoadjuvante

Après un suivi médian de 42 mois, la SG médiane était de 21,3 mois dans le bras chimioradiothérapie (CRT) pré-opératoire versus 21,9 mois dans le bras FOLFIRINOX (HR=0,88 ; IC 95% : 0,69-1,13 ; p=0,32). 

Les autres résultats sont résumés dans le tableau suivant :

	FOLFIRINOX	CRT	p
SG médiane	21,9 mois	21,3 mois	0,32
Taux de SG à 1 an	76%	70%	NA
Taux de SG à 3 ans	36%	33%	NA
SG médiane pour les tumeurs résécables d’emblée	21,5 mois	22,5 mois	0,64
SG médiane pour les tumeurs BLR	23,4 mois	17 mois	0,30
PFS médiane	12,1 mois	11,9 mois	0,14

 

Il n’y avait pas de différence en termes de réponse histologique, excepté pour le taux de ypN0 (47% dans le bras FOLFIRINOX versus 58% dans le bras CRT, p=0,007). Il n’y avait pas non plus de différence en termes de toxicités sévères (grade > 3) : 67% dans le bras FOLFIRINOX et 60% dans le bras CRT (p= 0,2). Il y a eu un décès toxique dans le bras CRT versus deux dans le bras FOLFIRINOX.

Cette étude, négative pour son objectif principal, n’a pas démontré de supériorité d’une chimiothérapie néoadjuvante par FOLFIRINOX par rapport à une CRT avec gemcitabine pour les adénocarcinomes pancréatiques résécables d’emblée ou BLR alors que la dose de radiothérapie utilisée était peu élevée (BED=37,2 Gy). Même si ce schéma de CRT est assez inhabituel, du moins en France (36 Gy en 15 fractions avec gemcitabine 1000 mg/m2), il peut désormais être proposé chez les patients trop fragiles pour recevoir du FOLFIRINOX et ayant une tumeur borderline (car le bénéfice chez les résécables d’emblée semble moindre). Nous pouvons cependant regretter l’absence de traitement adjuvant dans le bras FOLFIRINOX (stratégie péri-opératoire en cours d’évaluation dans l’essai PREOPANC-3), ce qui pourrait avoir diminuer la survie globale dans ce bras. De plus, seulement 62% des patients dans le bras FOLFIRINOX ont reçu l’intégralité des cycles prévus, possiblement du fait d’un schéma de FOLFIRINOX non modifié.

Autre donnée importante récemment publiée, il n’y avait pas plus de complications post-opératoires dans le bras CRT, ce qui peut rassurer concernant les risques de l’association RT + gemcitabine dans cette indication (2).

 

Références

1- Janssen QP, van Dam JL, van Bekkum L, Bonsing BA, Bos H, Bosscha KP, et al. Neoadjuvant FOLFIRINOX versus neoadjuvant gemcitabine-based chemoradiotherapy in resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-2): a multicentre, open-label, phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2025; 26:1346-1356.

 

2- Dekker EN, Theijse RT, van Dam JL, Janssen QP, Stoop TF, Bonsing BA, et al. Surgical Complications in Patients with (borderline) Resectable Pancreatic Cancer after Neoadjuvant Therapy in the PREOPANC-2 Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2025 Aug 12.