Diabète de type 2 résistant : rechercher un hypercorticisme

Un hypercorticisme est présent chez près d’un quart des patients ayant un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé malgré une bithérapie hypoglycémiante, et chez un tiers des personnes en cas d’HTA difficile à contrôler associée.

Malgré les avancées thérapeutiques de ces dernières années, un quart des patients ayant un diabète de type 2 (DT2) aux Etats-Unis sont mal contrôlés, avec une HbA1c au-dessus de 8%. Lorsque les problèmes d’observance sont écartés, l’hypercorticisme est une des causes à envisager.

L'hypercorticisme endogène peut en effet avoir un impact négatif sur le contrôle glycémique, notamment en contribuant à la résistance à l'insuline, en inhibant les effets insulinotropes du peptide analogue au glucagon 1 (GLP-1) ou du polypeptide insulinotrope glucose-dépendant (GIP), et en augmentant la production hépatique de glucose.

Une HbA1c entre 7,5 % et 11,5 % sous bithérapie

Des études antérieures, sur un nombre limité de patients, avaient montré que la prévalence de l'hypercorticisme chez les personnes vivant avec un DT2 difficile à contrôler variait de 5 % à 33 %.

L’étude CATALYST, dont les résultats sont publiés dans Diabetes Care, a inclus plus de 1000 personnes atteintes de DT 2 et présentant une HbA1c comprise entre 7,5 % et 11,5 % malgré une bithérapie, avec ou sans complications micro-/macrovasculaires ou prenant plusieurs antihypertenseurs. Ils sont tous bénéficié d'un test de suppression à la dexaméthasone à 1 mg.

Test de freinage perturbé chez 23,8 % des patients

Les auteurs rapportent un hypercorticisme (taux de cortisol matinal après freination > 1,8 μg/dL (50 nmol/L)) chez 23,8 % des patients. La prévalence de l’hypercorticisme était plus élevée chez ceux ayant des complications cardiovasculaires (33,3 %) et chez ceux prenant au moins trois antihypertenseurs (36,6 %). Des anomalies à l'imagerie surrénalienne ont été rapportées chez 34,7 % des participants présentant un hypercorticisme.

Classiquement, l’implication d’un hypercorticisme n’était envisagée qu'en présence de signes physiques évocateurs, tels qu’un faciès lunaire, un coussinet adipeux dorso-cervical, des vergetures violettes et une obésité centrale, ou bien sûr en cas d'incidentalome surrénalien.

Une maladie hétérogène

Mais il est aujourd’hui reconnu que l'hypercorticisme est une maladie hétérogène, et que certains patients peuvent ne présenter aucun des signes cliniques caractéristiques, mais seulement un DT2 ou une HTA.  

Comme le soulignent les auteurs de ce travail dans leur conclusion, ces résultats permettent de mieux comprendre pourquoi le diabète de type 2 peut être difficile à contrôler chez certaines personnes et suggèrent l’intérêt potentiel du dépistage de l'hypercorticisme chez les personnes ayant un DT2 mal contrôlé, et ce même en l’absence de signes cliniques évocateurs d’hypercorticisme.

Les recherches se poursuivent avec la deuxième phase de cette étude, qui vise à déterminer l’efficacité de la mifépristone dans ce contexte.