Cancer du rectum : récidive et préservation rectale

En cas de cancer du rectum localement évolué (CRLE), le traitement de référence repose sur l’administration d’un traitement néoadjuvant total (TNT) suivi d’une proctectomie carcinologique (exérèse totale du mésorectum) (1,2).  En cas de très bonne réponse au TNT, une stratégie non opératoire de surveillance rapprochée sans proctectomie (Watch and Wait), stratégie de préservation rectale opportuniste, semble faisable mais elle s’accompagne d’un risque de repousse tumorale chez 20 à 35 % des malades (3). En cas de repousse locale, le risque d’évolution métastatique n’est pas bien connu. L’identification de marqueurs fiables prédictifs de la repousse locale permettrait d’améliorer la sécurité oncologique de la stratégie de préservation rectale opportuniste.

Facteurs de récidive et préservation rectale après TNT dans le CRLE

Au congrès de l’ESMO 2024, Amatu et al. ont rapporté les résultats d’une étude de phase II évaluant les facteurs y compris des biomarqueurs associés au risque de repousse locale et de survie sans récidive chez 180 malades ayant un CRLE (cT3-4N0/cTxN1-2) pMMR (proficient mismatch repair). Les malades recevaient un traitement par TNT comportant 4 cycles de CAPOX suivis d’une radiochimiothérapie (RCT) par CAP 50 sur 5 semaines. Les malades étaient réévalués à 12 semaines après la fin de la RCT, une stratégie de préservation rectale était proposée en cas de réponse clinique complète (cCR) et une proctectomie en cas de réponse incomplète. Le critère de jugement principal de ce design de phase II d’efficacité était un seuil de 44 patients susceptibles d’avoir une préservation rectale et une survie sans récidive à 30 mois d’au moins 87 %.

Réponse au TNT et facteurs pronostiques

Les malades avaient en majorité des tumeurs classées cT3 (74 %) et cN+ (89 %). La très grande majorité des malades (91 %) ont pu recevoir le traitement et 46 malades (25,5 %) en cCR ont eu une stratégie de préservation rectale. Le stade initial de la tumeur était corrélé à la réponse au traitement. Le taux de survie sans récidive de ces 46 malades en préservation était de 97 % à 30 mois, 7 malades (15 %) ont eu une repousse locale, tous ces malades ont eu une proctectomie complémentaire avec conservation sphinctérienne pour 3 d’entre eux. Le taux de succès de la stratégie de préservation était donc de 85 %. Sur l’ensemble de la cohorte, le taux de survie sans récidive était de 77 % à 30 mois. L’analyse multiomique a montré que le taux d’ADN tumoral circulant après TNT (ctDNA) était corrélé à la réponse clinique (ctDNA présent chez 8% des malades en cCR et 31 % en l’absence de cCR, p = 0,008) et à la survie sans récidive (survie sans récidive à 3 ans 86 % en l’absence de ctDNA et 64 % en présence de ctDNA, p = 0,035). En outre, le ctDNA après chirurgie était corrélé à la survie sans progression (Hazard Ratio = 6,99, intervalle de confiance 95 % = 2,2 -22,4, p = 0,001). Enfin, une signature transcriptomique (CRIS-E, Paneth-cell like phenotype) caractérisée sur l’ARN de la tumeur au diagnostic permettait de prédire le pronostic des malades ayant un CRLE traité par TNT.

Les auteurs ont conclu que l’essai NO-CUT a montré qu’une stratégie non opératoire de préservation rectale opportuniste était possible chez près d’un quart (26 %) des malades ayant un CRLE traité par TNT. Une préservation d’organe est finalement possible chez 85 % d’entre eux sans compromettre le pronostic à long terme. La présence de ctDNA au décours du TNT permet de prédire la réponse et le résultat oncologique.

 

References

1. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):29-42. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Epub 2020 Dec 7.
2. Lancet Oncol. 2021 May;22(5):702-715. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6. Epub 2021 Apr 13
3. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):43-50. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30557-X. Epub 2020 Dec 11.PMID: 33316218
4. J Clin Oncol. 2024 Feb 10;42(5):500-506. doi: 10.1200/JCO.23.01208. Epub 2023 Oct 26. PMID: 37883738