Adénocarcinome pancréatique métastatique : quel traitement de 1ère ligne pour le sujet âgé ?

Dans les pays occidentaux, l’incidence de l’adénocarcinome pancréatique (AP) augmente de manière alarmante. Le vieillissement de la population explique en partie ce constat. Toutefois, la population âgée (> 70 ans) est souvent exclue des essais thérapeutiques et présente des spécificités (comorbidités, polymédication, dénutrition, fragilités sociales/psychologiques/cognitives, dysfonction d’organes etc...). Pour ces raisons, les sujets âgés (qui ont aussi une moins bonne survie) sont souvent moins traités que ceux plus jeunes.

Dans ce contexte, l’essai GIANT a été développé afin d’évaluer des stratégies de 1^ère ligne (L1) de l’AP métastatique dans une population âgée dite « vulnérable ». Les résultats de cette étude ont été présentés au congrès de l’ASCO 2024.

 
Méthodologie

Il s’agissait d’une étude prospective, multicentrique américaine de phase II randomisée menée chez des sujets âgés de ≥70 ans, ECOG PS 0-2, jugés « vulnérables » après évaluation gériatrique (anomalies modérées fonctionnelles ou cognitives, comorbidités ou ≥ 80 ans).  

Cet essai comparait en 1^ère ligne un traitement par gemcitabine + nabpalcitaxel tous les 14 jours (GemNab) à un traitement par fluorouracile + irinotécan liposomal (5FU-IL) tous les 14 jours (réduction de dose de l’irinotecan liposomale à 50 mg/m²). L’objectif principal était la survie globale (SG). Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression (SSP), le taux de réponse objective, l’évaluation de la qualité de vie et des profils de toxicités des traitements administrés.

 
Résultats

Cette étude a été arrêtée prématurément pour futilité après analyse intermédiaire réalisée par un comité indépendant.

176 patients ont été inclus entre juin 2020 et octobre 2023 (88/bras), avec un âge médian au diagnostic de 77 ans. Les caractéristiques gériatriques des patients étaient comparables dans les 2 groupes. 22 patients (12,5 %) n’ont pas débuté le traitement (notamment suite à une décision médicale, progression tumorale ou décès).

En intention de traiter (ITT), la SG médiane était comparable dans les 2 groupes, de 4,7 mois pour le bras GemNab (IC95% 4,1-7,4) et 4,4 mois pour le bras 5FU-IL (IC95% 3,1-8,9) (hazard ratio (HR)=1,12 ; p = 0,72). En ITT, la SSP était aussi superposable avec une médiane de 3,0 mois pour le bras GemNab (IC95% 1,9-4,3) et 2,4 mois pour le bras 5FU-IL (IC95% 0,79-1,93), (HR=1,10 ; p = 0,58). En stratifiant sur l’état général (ECOG PS 0-1 vs 2), une différence significative de SG était observée (HR 2,77, p<0,001).

Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 bras concernant le taux de réponse objective (34,1% pour GemNab vs. 43,0% pour 5FU-IL) et la durée de réponse (3,7 mois vs. 5,5 mois).

Le taux d’effets secondaires de grade ≥ 3 était similaire dans les 2 groupes (GemNab : 51% ; 5FU-IL : 58%), avec un profil de toxicité différent selon les schémas thérapeutiques, mais attendu. Il y a eu 2 décès toxiques dans chacun des bras.

On notera la valeur pronostique de plusieurs paramètres gériatriques (nutrition, dépression, condition physique) qui restent encore à affiner.

 
Conclusion

Chez le sujet âgé vulnérable de ≥ 70 ans, en première ligne de l’AP métastatique, aucune différence en terme de survie ou de tolérance n’a été observée entre les doublets GemNab et 5FU-IL. Le pronostic de ces patients est mauvais, avec des survies moins bonnes qu’attendues. Déterminer des facteurs gériatriques clinico-biologiques pronostiques permettant d’identifier les patients qui bénéficieraient le plus d’un traitement de chimiothérapie est une nécessité.

En France, pour ces sujets fragiles, la recommandation thérapeutique reste une monochimiothérapie par gemcitabine ou fluorouracile. L’essai GEMFOX qui compare la gemcitabine à un schéma FOLFOX (sans bolus) est en cours. Une prise en charge multidisciplinaire et coordonnées avec les gériatres est indispensable.