Stent actif : le risque de la chirurgie non-cardiaque limité au premier mois

Le risque élevé d'événements indésirables associés à la chirurgie non cardiaque après une angioplastie avec mise en place d’un stent actif (DES) serait limité au premier mois après l’angioplastie, selon les résultats d’une analyse parue dans le Journal de l'American College of Cardiology (JACC).

Une analyse de registre

Dans une analyse de deux registres danois (Western Denmark Heart Registry et Danish National Patient Register), et parmi les patients ayant une chirurgie non-cardiaque, 1,5% des 4303 malades ayant eu une angioplastie préalable ont eu un infarctus du myocarde (IM) dans les 30 jours après la chirurgie, comparativement à 0,2% des 20 207 malades appariés et n’ayant pas de stent (OR = 7,48 après ajustement pour les facteurs incluant la chirurgie d'urgence et les comorbidités).

Des malades à risque

Bien que les malades aient été appariés pour différents facteurs de risque, incluant la procédure chirurgicale et le degré d’urgence de l’intervention chirurgicale, ceux souffrant de cardiopathie ischémique ont plus de comorbidités que les autres (76,9% ayant au moins une comorbidité contre 27,6%).

L'angioplastie antérieure est également associée à un risque accru de décès cardiaque après chirurgie, avec des taux de 1,1% contre 0,2% (OR ajusté = 7,51), mais pas à un risque plus élevé de mortalité toutes causes confondue (3,2 contre 2,7%, OR ajusté = 1,07).

Un risque présent pendant un mois

Lorsque les chercheurs stratifient les résultats en fonction du délai par rapport à l’angioplastie, la chirurgie non-cardiaque est associée à une augmentation significative du risque d'événements uniquement chez les patients qui ont une intervention chirurgicale dans un délai de moins d'un mois après l’angioplastie. Les taux d’infarctus du myocarde sont respectivement de 7.2% contre 0.5% à moins d'un mois de délai de la chirurgie par rapport à l’angioplastie, 1.4% contre 0.5% sur la période de 1 à 2 mois et 0.4% contre 0.8% sur la période de 2 à 12 mois. Les taux correspondants pour les décès cardiaques sont respectivement de 5,0% contre 0,3%, 0,4% contre 0,2% et 0,4% contre 0,1%.

Pour la mortalité globale, le risque est également plus élevé chez les patients traités par angioplastie qui ont subi une intervention chirurgicale dans un délai de moins d'un mois comparativement à des patients appariés sans cardiopathie ischémique (9,0 vs 7,0%), mais au-delà du premier mois après l'implantation du stent, ceux qui ont eu une angioplastie ont un risque de mortalité faible et analogue à ceux qui n'en ont pas eu.

Un risque lié aussi à la maladie cardiovasculaire

Cependant, un risque augmenté est également observé chez les malades à risque cardiovasculaire ayant subi une intervention chirurgicale dans un délai de moins d'un mois, mais dans une moindre mesure, par rapport à des témoins appariés sans augmentation du risque cardiovasculaire et ayant subi des opérations identiques avec un degré d'urgence similaire.

D’après les auteurs de l’étude, ceci semble montrer que l’augmentation du risque serait aussi liée au type et à l'urgence de la chirurgie et ne serait pas seulement expliquée par la chirurgie précoce après angioplastie.

En pratique

L’analyse d'un seul registre ne suffira probablement pas à modifier les recommandations actuelles, mais cette étude apporte des arguments intéressants pour les prises de décision parfois difficiles lors de la chirurgie non-cardiaque après mise en place d’un stent actif. La décision restera arbitrée en fonction de la nécessité de la chirurgie, du risque de thrombose de l'endoprothèse et des risques de saignement, mais elle pourrait être plus facilement prise au-delà d’un mois après mise en place d’un stent actif.