Tachycardie atriale : pas de d’anticoagulants systématiques en prévention des AVC

Présentée lors d’une session Hot line 1 du congrès ESC 2023 le 25 août 2023, et publiée simultanément sur le New England Journal of Medicine, l’étude NOAH-AFNET 6 a montré que les anticoagulants provoquent des saignements sans prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients présentant une hyperactivité auriculaire sans fibrillation atriale (FA).

Les anticoagulants sont utilisés en prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients souffrant d’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA). En revanche, ce n’est pas le cas chez les patients ayant des épisodes d’arythmies auriculaires rapides (AHRE, Atrial High Rate Episodes). Or ces AHRE sont associés à un risque majoré d’accident vasculaire cérébral, même si ce risque est moindre par rapport aux patients porteurs d’une fibrillation auriculaire (FA).

Ainsi la question posée pour cette étude était de savoir si la détection, par les stimulateurs cardiaques, les défibrillateurs et les enregistreurs à boucle implantés, d’arythmie atriale d’une durée de plus de 6 minutes et détectés nécessitait ou pas la prescription d’un anticoagulant ?

Quid de l’innocuité et l’efficacité des anticoagulants dans les tachycardies atriales

L’étude NOAH-AFNET 6 est la première qui analyse l’innocuité et l’efficacité de l’anticoagulation orale chez les patients atteints d’arythmie auriculaire mais sans fibrillation auriculaire. Cet essai randomisé, en double aveugle, a été effectué chez 2536 patients (dont 37 % de femmes) âgés d’au moins 65 ans (âge moyen :78 ans) et issus de 206 sites répartis dans 18 pays européens.

L’étude a comparé 1270 patients sous edoxaban (anticoagulant oral inhibiteur du facteur Xa) à dose recommandée pour la prévention des AVC dans la fibrillation atriale (60 ou 30 mg par jour selon les critères de prescription du médicament), versus 1266 sous placebo (aucun principe actif ou aspirine 100 mg/jour).

Les sujets présentaient des arythmies égales ou supérieures à 6 minutes, détectés par des dispositifs implantables, et avaient au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, hypertension, diabète, AVC antérieur ou accident ischémique transitoire, maladie vasculaire, ou âge ≥75 ans). Ils n’avaient pas l’indication initiale d’utilisation de l’edoxaban. La durée médiane de l'AHRE au début de l'étude était de 2,8 heures et 97 % d’entre eux présentaient des rythmes auriculaires > 200 battements par minutes ressemblant clairement à une fibrillation auriculaire. Le critère principal d’évaluation était la survenue d’accidents vasculaires cérébraux, les embolies systémiques et les décès d’origine cardiovasculaire.

L’essai a dû être interrompu en raison de l’apparitions de saignements majeurs et de décès (quelques soient leur cause), avec un suivi médian de 21 mois.

Des résultats en défaveur d’un traitement systématique

Il est apparu que, dans le groupe placebo et dans celui edoxaban, il n’y avait pas de différence significative par rapport à la survenue d’un des critères principaux (AVC, Accident embolique ou décès). En revanche, il existait une augmentation de 30 % des hémorragies sous anticoagulant (149 personnes dans le groupe edoxaban et 114 dans celui placebo). Le taux de survenue d’un AVC était de 1 % dans les 2 groupes.

Ainsi, comme l’a déclaré le Pr Paulus Kirchhof, University Heart & Vascular Center Hamburg (Allemagne) : "L'essai NOAH-AFNET 6 a montré que l'anticoagulation orale chez les patients atteints d'AHRE augmente les saignements sans réduire l'issue composite de l'accident vasculaire cérébral, de l'embolie systémique ou du décès cardiovasculaire. L'augmentation des saignements sous anticoagulation était attendue. Le faible taux d'AVC avec ou sans anticoagulation était inattendu.

Les résultats de NOAH-AFNET 6 suggèrent clairement d'exiger une documentation ECG de la fibrillation atriale avant d'initier une anticoagulation orale. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients présentant des arythmies auriculaires très rares et de courte durée".