Douleur antérieure du genou : rechercher un syndrome fémoro-patellaire
La douleur antérieure du genou évoque en premier lieu une souffrance de la rotule chez l’adulte (« syndrome fémoro-patellaire ») et une inflammation de l’insertion du tendon de la rotule sur le tibia ou « apohysite de croissance de la tubérosité antérieure du tibia » (« maladie d’Osgood-Schlatter ») chez l’enfant. Mais cela peut être une simple bursite, une tendinite et même un problème intra-articulaire.
Des mots pour les maux
Une chondromalacie et arthrose sont 2 stades de souffrance chronique du cartilage, la surface de recouvrement des os dans les articulations, qui sont liées à un déséquilibre ou une surcharge articulaire.
Une bursite est une inflammation d’une petite bourse qui sert normalement à protéger les tendons et les muscles lorsqu’ils peuvent frotter sur un os.
Le syndrome fémoro-patellaire ou syndrome rotulien est une douleur fréquente en particulier chez les femmes jeunes qui traduit une souffrance de l’articulation entre la rotule et le fémur.
Comment s’organise l’articulation du genou ?
Le genou est une articulation complexe entre la partie antéro-inférieure de l’os de la cuisse d’une part (le fémur), la face postérieure de la rotule d’autre part, et la partie supérieure de l’os de la jambe (le tibia) enfin.
L’articulation de l’extrémité inférieure du fémur forme une gouttière (la trochlée) dans laquelle glisse la rotule dont la face postérieure est donc en forme de coin.
Les surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage, un tissu blanc nacré dont le rôle principal est à la fois d’assurer le glissement des pièces osseuses sans frottement, mais aussi d’amortir les micro-chocs qui se produisent en permanence lors des mouvements articulaires et de la marche.
L’articulation est enveloppée dans une capsule articulaire fibreuse qui est tapissée à l’intérieur, par la membrane synoviale. La synoviale forme naturellement des replis qui sont recouverts de cellules synoviales à l’origine de la sécrétion de liquide synovial : un liquide visqueux qui nourrit et lubrifie le cartilage.
Les genoux sont stabilisés par des ménisques qui sont de petites cales de cartilage fibreux, ou « fibrocartilage », en forme de croissant. Il y en a 2 par genou : un sur le compartiment interne ou « médial » et un sur le compartiment externe ou « latéral ». Ils sont mobiles afin de suivre les mouvements complexes des genoux, tout en étant attaché par leurs cornes antérieures et postérieures. Ils jouent un rôle essentiel dans la stabilisation de l’articulation en permettant un ajustement entre l’extrémité inférieure du fémur (la trochlée qui est ronde) et l’extrémité supérieure du tibia (qui est plate ou convexe). Ils jouent également un rôle d’amortissement des chocs.
L’articulation est stabilisée par les muscles qui s’insèrent tout autour de l’articulation avec leur tendon (muscle de la cuisse ou quadriceps en avant) et par les ligaments composés de tissu fibreux très résistant, soit entre les condyles (comme les ligaments croisés antérieurs et postérieurs), soit extra-articulaires (comme les ligaments antérieurs et latéraux).
Enfin, tout autour du genou, on trouve également des bourses synoviales (ou séreuses) qui sont des poches membraneuses remplies de liquide synovial. Elles sont destinées à protéger l’articulation des frottements ou contre les chocs.
Qu'est-ce qu’une douleur antérieure du genou ?
Les douleurs qui se situent dans la région antérieure du genou peuvent être parfois difficiles à analyser car diffuses et vagues, surtout si elles durent depuis quelques semaines : on dit que la douleur fait « tache d’huile », c’est-à-dire qu’elle s’étend au-delà de la zone initiale avec le temps.
Les douleurs antérieures du genou concernent théoriquement les douleurs situées autour ou « derrière » la rotule, touchant à la fois le côté interne ou externe (« médial ou latéral), voire au-dessus ou en-dessous de la rotule (« patella »). Cette douleur peut être difficile à localiser, et les malades peuvent parfois décrire une douleur tout autour de la rotule.
L’interrogatoire est donc essentiel car il permet souvent d’orienter le diagnostic. Il faut tout d’abord savoir si le début de la douleur est brutal et en contexte traumatique (accident ou chute avec choc direct sur le genou) ou insidieux et sans notion d’accident.
Il est nécessaire de comprendre quelle est l’influence sur la douleur de l’activité physique, de la flexion active du genou et savoir si cela fait surtout mal lors de la montée ou de la descente des escaliers ou à la marche à plat et si la douleur s’estompe au repos.
Au repos, il est nécessaire de savoir si la position assise prolongée avec les genoux fléchis sous la chaise peut aussi être douloureuse, en particulier au cinéma ou au spectacle.
Souvent, l’examen de base de l’articulation du genou ne présente pas d’anomalie notable, sauf à un stade évolué où peut exister un gonflement de l’articulation, des kystes ou une déformation liée à l’arthrose.
L’examen clinique détaillé, réalisé par le médecin, reposera sur des manœuvres précises de l’articulation, en mobilisation passive, ou active, et en contraction contre résistance, qui sont spécifiques des différentes structures articulaires et péri-articulaires à tester.
Il faut également éliminer une douleur projetée au genou qui viendrait de la hanche en analysant également les mouvements de la hanche (coxarthrose antérieure avec limitation douloureuse de la flexion et des rotations de la hanche) et une douleur neurologique qui viendrait de la colonne vertébrale (« cruralgie » ou « sciatique L3 ou L4 ») en analysant l’impact des mouvements de la colonne vertébrale sur la douleur et les réflexes ostéotendineux.
A quoi sont dues les douleurs antérieures du genou en contexte traumatique ?
A la suite d’un choc direct sur le genou, il peut s’agir d’une « bursite rotulienne » avec gonflement d’une zone circonscrite à la face antérieure de la rotule, ou d’une « chondropathie post-traumatique » du cartilage de la face postérieure de la rotule : le gonflement est plus diffus et concerne toute l’articulation. Dans ces 2 cas, la douleur est électivement déclenchée par la mobilisation manuelle de la rotule.
Dans certains cas de traumatisme important, il est possible d’observer des ruptures traumatiques du tendon du muscle de la cuisse ou un claquage de ce muscle, voire une fracture-arrachement de la rotule.
En cas de gonflement associé à une entorse de l’articulation du genou, il ne faut pas hésiter à rechercher une rupture d’un ou plusieurs ligaments croisés du genou et des lésions des ménisques par des manœuvres spécifiques.
Il est possible d’observer des fractures-arrachement de la tubérosité antérieure du tibia où s’insère normalement le tendon rotulien.
A quoi sont dues les douleurs antérieures du genou en dehors de tout accident chez l’adulte ?
- Douleur surtout lors des mouvements actifs :
Chez l’adulte, sportif ou non, et l’adolescent jeune, il peut exister un « syndrome fémoropatellaire » avec une douleur antérieure du genou réveillée par la montée ou la descente des escaliers, la station assise prolongée ou la position accroupie. Il s’agit le plus souvent d’une douleur par hyperpression externe de la facette externe de la rotule qui peut s’accompagner d’une « instabilité rotulienne ». Le syndrome d’instabilité peut se manifester par des dérobements du genou imprévisibles, pouvant entrainer la chute, à la marche, à la course ou à la descente des escaliers. Parfois, il peut exister une luxation vraie et récidivante de la rotule à l’extérieur du genou dans certaines positions.
Chez la personne âgée, le syndrome fémoropatellaire non traité peut aboutir à une arthrose fémoropatellaire, c’est-à-dire une arthrose entre la rotule et le fémur. Il existe des douleurs à la descente et à la montée des escaliers, à l’accroupissement ou à la station assise prolongée (« signe du cinéma »). Il existe surtout une douleur à la mobilisation manuelle de la rotule de haut en bas sur le fémur (« signe du rabot »), ainsi qu’un épanchement de liquide dans l’articulation au moment des poussées.
Dans certains cas, un repli synovial interne, une « plica interne », peut être incriminé comme étant à l’origine de la douleur antérieure du genou si elle est interne. Bien qu’il existe différents types de plicas, à la partie antérieure ou supérieure du genou, ce sont plutôt les plicas internes qui sont à l’origine de douleurs internes du genou.
Si la douleur du genou à un horaire qui prédomine la nuit et le matin et s’améliore au cours de la journée, il ne faut pas hésiter à évoquer une maladie inflammatoire comme une polyarthrite rhumatoïde et surtout une spondylarthrite avec des douleurs d’insertion des tendons sur la rotule. En cas de fièvre, il faut penser à une infection de l’articulation.
- Douleurs surtout lors des contractions actives et contrariées (sans mouvement) mais absentes à la mobilisation passive :
Il existe de nombreuses tendinites de l’appareil extenseur du genou, qui correspondent à des lésions et des souffrances des tendons, en particulier chez le sportif où les contraintes de l’appareil extenseurs sont très importantes. Il existe ainsi des tendinites du tendon de la rotule (la plus fréquente des tendinites antérieures avec 90 % des cas). La douleur est haute, à l’insertion du tendon sur la pointe de la rotule, plus rarement à son insertion sur la tubérosité antérieure du tibia. Il s’agit d’une tendinite d’insertion avec des microfissures. La tendinite quadricipitale, plus rare, donne le même type de douleurs mais elle est alors située au-dessus de la rotule et plutôt en externe.
La souffrance des ailerons rotuliens, qui sont des petits tendons de stabilisation latérale de la rotule (internes et externes) sont souvent associés à un déséquilibre fémoropatellaire. La douleur siège le plus souvent sur l’aileron rotulien interne, à la face interne du condyle du fémur.
La face antérieure du genou comporte également des bourses synoviales qui peuvent souffrir lors de frottements ou de chocs rotuliens. Apparaissent alors des inflammations de ces bourses, ou « bursites », avec un gonflement par du liquide synovial. On parle également « d’hygromas ». Ces bursites siègent principalement en avant de la rotule ou en avant du tendon rotulien. La tuméfaction est généralement mobilisable par rapport à la rotule ou au tendon. La complication est « l’hygroma calcifié » et il vaut mieux les ponctionner, voire les infiltrer, puis les protéger.
La graisse qui est située naturellement sous le tendon rotulien peut faire l’objet d’une douleur : il s’agit d’une inflammation de la boule de graisse physiologique sous le tendon rotulien (« maladie de Hoffa ») qui apparaît en raison d’écrasement répétés de la graisse sous le tendon extenseur chez les femmes jeunes. Une diminution de l’amplitude articulaire, une crépitation, un épanchement articulaire modéré et une tuméfaction péri-ligamentaire en regard du ligament patellaire peuvent être rencontrés. Le « test de Hoffa », réalisé sur une personne en décubitus dorsal, hanche et genou fléchis à 90°, consiste à provoquer une douleur à la palpation des bords interne et externe du ligament rotulien lors de l’extension du genou.
L’IRM est l’examen de choix pour analyser la graisse de Hoffa. Les séquences standard (densité de proton avec saturation de la graisse et T1) sont suffisantes pour le diagnostic de maladie de Hoffa : le signe le plus évocateur est la présence d’un œdème important du corps adipeux infra-patellaire associé à une zone fibreuse pouvant contenir des dépôts d’hémosidérine et des calcifications. Un traitement conservateur sera proposé en première intention à base de glace, de kinésithérapie (renforcement du quadriceps en particulier du muscle vaste médial), d’AINS par voie orale, plus ou moins associé à une immobilisation. Il peut être également proposé une infiltration de corticoïdes dans la graisse de Hoffa.
Enfin, il est possible d’observer une douleur à la partie supérieure de la face antéro-interne du tibia, soit sur l’interligne articulaire, soit juste sous le genou. Si le siège de la douleur est au niveau de l’interligne, il faut évoquer une lésion de la corne antérieure du ménisque interne. Si le siège de la douleur est sous l’interligne, il peut s’agir d’une « tendinite de la patte d’oie » qui correspond à l’insertion sur le tibia des tendons des muscles couturier, droit-interne et demi-tendineux. Ce diagnostic est souvent évoqué par excès du fait de la présence de douleurs sous-cutanées (« cellulagies »). Dans la souffrance de la patte d’oie, la douleur se réveille électivement en flexion-rotation interne contrariée du genou.
En cas de douleur à la partie supérieure de la face externe du genou, il faut évoquer une lésion du ménisque externe, voire un kyste du ménisque externe en cas de tuméfaction, ou une atteinte de l’articulation péronéo-tibiale supérieure ou une entorse de ligament latéral externe qui s’insère sur la tête du péroné. Chez un sportif, de type coureur de fond ou cycliste, une douleur externe au niveau latéral interne du genou (au-dessus des ménisques donc), peut être en rapport avec une irritation de la « bandelette ilio-tibiale », avec parfois une bursite associée, qui se produit par le frottement de la bandelette sur un genu varum (« jambes arquées ») et avec un tubercule osseux sus-condylien un peu saillant (« syndrome de l’essuie-glace »). L’examen retrouve la douleur à la palpation 3 cm au-dessus de l’interligne articulaire lors de la mise en extension passive, aux alentours de 30 % de flexion.
A quoi sont dues les douleurs antérieures du genou en dehors de tout accident chez l’enfant ?
Chez l’enfant, les douleurs antérieurs du genou peuvent être en rapport avec des anomalies de croissance des noyaux à partir desquels l’os se forme (« noyaux osseux »).
Cela peut être une douleur de la pointe inférieure de la rotule à l’effort et régressant mal au repos chez l’enfant de 11 à 13 ans, ou « maladie de Sinding Larsen et Johansson ». Souvent déclenchée par des microtraumatismes au cours de la pratique intensive du sport (saut, football, patinage artistique…), la douleur s’accompagne d’un empâtement de la pointe de la rotule et d’une douleur aiguë à la palpation de la pointe de la rotule et qui est réveillée lors de la contraction isométrique et contre résistance manuelle du muscle de la cuisse, le quadriceps.
Il peut également s’agir d’une fracture parcellaire ou d’une fracture arrachement de la tubérosité tibiale antérieure.
De la même façon, le noyau de la tubérosité antérieure du tibia peut être remanié lors des surcharges liées à l’activité physique. Il s’agit le plus souvent d’une « apophysite de croissance », ou « maladie d’Osgood-Schlatter », avec une douleur chronique élective de la tubérosité antérieure, pouvant irradier vers le haut, majorée lors de l’extension contrariée du genou, la montée et la descente des escaliers, l’agenouillement et l’accroupissement. Les radiographies montrent un fractionnement de la tubérosité. Il peut également s’agir d’une fracture arrachement du noyau apophysaire.
Chez l’enfant, il existe des douleurs des cartilages de croissance (ou « cartilages de conjugaison ») à partir desquels se forment les os.
Qu’est-ce que le syndrome fémoro-patellaire ?
Le syndrome fémoro-patellaire constitue un des diagnostics les plus fréquemment posés en présence d’une douleur antérieure non traumatique de genou chez l’adolescent et l’adulte.
La personne se plaint généralement d’une douleur antérieure du genou, derrière la rotule ou autour de celle-ci. Un des signes caractéristiques est que la douleur augmente généralement en position assise prolongée (« signe du cinéma ») ou lors de la montée/descente des escaliers, situations qui augmentent la force de pression de la rotule sur le fémur. Fréquemment, la douleur ne survient que lors de la course à pied, après quelques dizaines de minutes, et disparaît quelques heures après la fin de l’activité. Une sensation d’instabilité subjective de la rotule est parfois présente, associée ou non à des bruits articulaires, des accrochages, des ressauts, des pseudoblocages…
De multiples facteurs de risque entrent en jeu. La faiblesse du quadriceps, en lien avec une hypotrophie musculaire, est fréquemment retrouvée. La faiblesse des abducteurs et rotateurs externes de hanche est également un facteur important. D’autres éléments tels que des anomalies anatomiques de la trochlée ou de la rotule, un manque de souplesse des muscles ischiojambiers ou du muscle de la cuisse, une hypermobilité de la rotule et des tissus mous du genou (« hyperlaxité articulaire »), une anomalie morphologique au niveau des membres inférieurs et notamment des pieds, peuvent jouer un rôle selon les cas.
Le diagnostic est le plus souvent clinique avec la reproduction de la douleur lors des mouvements qui mettent en compression la rotule sur le fémur et il indispensable pour éliminer les diagnostics différentiels (douleurs d’insertions tendineuses, inflammation, problèmes intra-articulaires, lésions osseuses, fractures, apophysites et douleurs projetées.
L’évaluation des amplitudes articulaires des genoux et hanches, en passif et en actif, doit être réalisée lors d’un examen clinique détaillé. De même que la souplesse du quadriceps, des ischiojambiers, de la bandelette ilio-tibiale, des fléchisseurs de hanches et du triceps sural doit être évaluée, car leur raccourcissement constituerait un facteur de risque modifiable, surtout concernant le quadriceps.
Les examens complémentaires ne sont pas indispensables pour mettre en route le traitement. La radiographie standard est le premier examen à réaliser si les plaintes persistent malgré un traitement. Le bilan radiographique peut être plus rapidement réalisé pour deux catégories d’âge : l’adolescent en pleine croissance (recherche d’ostéochondrite disséquante, anomalie du cartilage de conjugaison, tumeur osseuse) et l’adulte de plus de 50 ans (recherche d’arthrose fémoro-patellaire).
Quels sont les risques des douleurs antérieures du genou ?
Il n’est pas bon de laisser évoluer une douleur antérieure du genou, surtout en contexte traumatique où il peut s’agir d’une rupture d’un tendon ou d’un ménisque qu’il faudra réparer rapidement, voire d’une fracture.
En cas de syndrome fémoro-patellaire, sa négligence aboutira à la persistance des douleurs et à l’éventuelle apparition d’une arthrose fémoropatellaire secondaire.
Quand faut-il consulter en urgence ?
En cas de traumatisme, un certain nombre de signes sont évocateurs d’une fracture ou d’une rupture d’un ligament ou d’un ménisque. Il faudra consulter en urgence en cas de survenue d’une douleur aiguë lors d’un sport à haut risque (football, rugby, sports de combat…), en cas de sensation de craquement, de déboitement et de « patte folle », en cas de gêne fonctionnelle importante, voire d’impotence complète, de précocité du gonflement de l’articulation du genou, d’hématome et de mouvements anormaux.
En dehors du contexte traumatique, une douleur du genou avec gonflement articulaire peut révéler une infection articulaire (« arthrite septique ») et la fièvre devra conduire à une consultation urgente avec ponction du genou.
Comment faire le diagnostic des douleurs antérieures du genou ?
La radiologie standard n’apportera que rarement le diagnostic, tant les altérations du genou sont banales à partir d’un certain âge, mais elle est nécessaire pour évaluer la hauteur de la rotule et rechercher une dysplasie osseuse.
Ce bilan doit comporter des radiographies de face et profil du genou en charge, ainsi que des incidences axiales de rotules (en flexion de 30° et 60°).
Elle permettra aussi d’exclure une tumeur ou une gonarthrose.
La « goniométrie » est importante pour mesurer l’axe du membre inférieur (en degré de valgus ou varus) et visualiser le centrage de la rotule en position debout.
L’IRM est désormais souvent préférée à l’arthroscanner, car moins invasive, en cas d’interrogation sur des lésions des parties molles ou d’atypie de l’examen. Elle permet d’évaluer la dysplasie rotulienne ainsi que l’état du cartilage (anomalies de signaux du cartilage), mais également de repérer une tendinite ou des plicas.
L’arthroscopie a remplacé l’arthroscanner lorsque l’IRM ne permet pas de poser le diagnostic.
Si le médecin suspecte une anomalie architecturale de l’articulation, le scanner du genou permettra d’évaluer l’alignement entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge trochléenne (TA-GT), qui doit être inférieur à 20 mm.
Comment prendre en charge des douleurs antérieures du genou ?
- En cas de traumatisme, la plupart du temps, le glaçage, le repos, l’immobilisation avec une attelle amélioreront les choses rapidement. Un traitement AINS peut être utile et, en cas d’épanchement qui est souvent hémorragique, une évacuation de cet épanchement (« hémarthrose ») est préférable. Il faudra faire un bilan radiologique et clinique spécialisé rapidement pour voir s’il faut faire un geste complémentaire spécifique.
- Le traitement des lésions méniscales est uniquement arthroscopique, lorsqu’il existe une possibilité de réparation ou en cas de blocage récidivant du fait d’une lésion « en anse de seau ».
- Dans le syndrome fémoropatellaire, le traitement repose sur le repos, la prescription d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens par voie locale ou générale (moyennement efficaces), les infiltrations de corticoïdes en cas d’épanchement associé et essentiellement la rééducation spécialisée de recentrage de la rotule.
La réduction des contraintes fémoropatellaires est impératif au début pour réduire la douleur. Pour les sportifs, un repos partiel ou complet peut être indiqué et un message important est que l’activité doit être réalisée sous le seuil douloureux (pendant ou les jours après l’effort). Des activités sportives alternatives peuvent être proposées, comme le vélo ou la natation.
Il est maintenant bien prouvé que la rééducation constitue le point essentiel de ce traitement. Mais le programme de rééducation devra se faire « à la carte », en fonction des plaintes et de l’examen clinique. Le renforcement du quadriceps est l’intervention la plus souvent prescrite et qui donne les meilleurs résultats, surtout au niveau du faisceau interne du quadriceps, lorsque celui-ci est faible. De plus en plus d’études montrent l’intérêt de ne pas seulement se focaliser sur le muscle de la cuisse (vaste interne). Ainsi, le renforcement des abducteurs et rotateurs externes de hanche donne de bons résultats. Le stretching des chaînes musculo-tendineuses antérieures et postérieures des membres inférieurs est également utile, lorsque ces groupes musculaires sont raccourcis. D’autres mesures comme l’étirement des ailerons rotuliens externes sont intéressantes. Plusieurs types de genouillères existent dans le commerce, avec comme principal objectif de stabiliser la rotule, mais leur efficacité est limitée. Le « taping rotulien » (qui est un recentrage de rotule avec des sparadraps) a pour but d’améliorer le recentrage de la rotule et la fonction du quadriceps. Même si certaines études semblent encourageantes, les résultats ne sont pas toujours probants. Des semelles (orthèses plantaires) peuvent être prescrites en cas de trouble de l’appui plantaire.
Il est également possible de faire de « l’auto-rééducation » avec des séances de 5 minutes d’auto-exercices à domicile, deux fois par jour consistant en la contraction isométrique (sans déplacement articulaire) des muscles de la cuisse (faisceau interne du muscle de la cuisse) en décubitus latéral.
La contraction doit se faire en position couchée sur la hanche controlatérale au genou à rééduquer, avec le genou légèrement fléchi afin de permettre un recentrage de la rotule par glissement gravitationnel vertical, en bloquant la jambe à étendre derrière l’autre jambe.
En cas d’anomalie architecturale ou d’échec du traitement médical bien conduit, une intervention chirurgicale de déplacement de la tubérosité tibiale antérieure peut se discuter.
- En cas de tendinites et de bursites, le repos sportif sera associé à des infiltrations de corticoïdes.
- Les autres maladies feront l’objet d’un traitement spécifique.
Le syndrome fémoro-patellaire est la première de cause de douleur antérieure du genou chez l’adulte
Il représenterait 25 à 40 % de l’ensemble des problèmes de genou en médecine du sport avec les femmes touchées plus fréquemment que les hommes.
Les liens des du syndrome fémoro-patellaire
Le site des hôpitaux universitaires de Genève
Les liens PourquoiDocteur
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merci beaucoup