Cancer de l’endomètre avancé : la chimiothérapie standard reste le traitement de référence

L’essai NRG-GOG 0258 en oncologie montre que le traitement combiné multi-modal associant une chimiothérapie carboplatine-paclitaxel précédée d'une radiothérapie avec cisplatine simultané ou d'une radiothérapie volumique, n’améliore pas significativement la survie sans rechute chez les femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre avancé (stade III ou IVA) comparativement à la chimiothérapie classique carboplatine et paclitaxel seule.

Ces résultats ont été publiés dans le New England Journal of Medicine.

Un essai randomisé

L'essai NRG-GOG 0258 est une phase 3 qui a randomisé 736 patients éligibles à l'un des deux groupes de traitement possibles. 346 femmes ont reçu le traitement combiné, qui comprenait une association radiothérapie-cisplatine et une radiothérapie volumique suivie de 4 cycles de carboplatine-paclitaxel, sur une période médiane de 21 semaines, tandis que 361 femmes ont reçu la chimiothérapie standard seule en 6 cycles sur une période médiane de 17 semaines.

Le critère primaire d'évaluation était la survie sans rechute, mais les critères d'évaluation secondaires comprenaient la survie globale, les toxicités aiguës et chroniques, et la qualité de vie. Pour le moment, les données sur la survie globale ne sont pas encore parvenues à maturité et ce paramètre d'évaluation secondaire sera communiqué à une date ultérieure.

59% de survie sans rechute

Après 60 mois, 59 % (IC 95 % : 53 %-65 %) et 58 % (IC 95 % : 53 %-64 %) des patients étaient en vie, sans récidive, dans les groupes de traitement combiné et chimiothérapie isolée, respectivement (le rapport de risque était de 0,9 ; IC 90 % : 0,74 à 1,10).

Le traitement combiné réduit l'incidence sur cinq ans des récidives vaginales (2 % vs 7 %, HR = 0,36, IC à 95 % : 0,16 à 0,82), pelviennes et para-aortiques comparativement à la chimiothérapie seule (11 % vs 20 %, HR = 0,43, IC à 95 % : 0,28 à 0,66), mais les rechutes à distance sont plus fréquentes dans le traitement intermodal (27 % vs 21 %, HR 1,36 et IC à 95 % : 1 à 1,86).

Des effets indésirables de grade 3 à 5 sont rapportés chez 202 (58 %) et 227 (63 %) patients dans le groupe recevant le traitement combiné et la chimiothérapie isolée, respectivement.

Intérêt des essais prospectifs randomisés

Ces approches combinées ont déjà été étudiées dans le carcinome endométrial localement avancé, mais les essais antérieurs n’avaient jamais comparé ce traitement combiné à la chimiothérapie administrée seule. Les résultats de l'étude NRG-GOG 0258 indiquent que le traitement combiné ne permet pas d'améliorer la survie sans récidive et que la chimiothérapie seule demeure la norme de traitement du cancer utérin de stade III.

Ces données sont, par ailleurs, compatibles avec les résultats d'études antérieures selon lesquelles le caractère complet de la chimiothérapie est le principal critère de prévention des rechutes à distance.

Faible impact de la radiothérapie

La radiothérapie pelvienne ou abdominale complète a traditionnellement suivi la résection chirurgicale. Cette approche empêche la récidive pelvienne mais est moins efficace pour prévenir la récidive systémique, qui limite la survie à long terme. Les résultats de cet essai pourraient faire spéculer que la radiothérapie externe devrait être administrée après la chimiothérapie.

Des études rétrospectives menées dans un seul hôpital et utilisant une approche « sandwich » radiothérapie-chimiothérapie avaient suggéré un profil d'effets secondaires raisonnable et une survie globale sans métastases à 5 ans et à distance estimée à 77 % et 85 % respectivement. Comme ces résultats n'ont pas été validés de façon prospective, ils ne devraient pas être adoptés sans une étude randomisée.

De même, il peut être tentant de substituer la curiethérapie vaginale à la radiothérapie externe, mais comme le risque de récidive vaginale est faible, la radiothérapie intracavitaire devrait être réservée aux femmes qui ont un risque élevé de récidive vaginale.

Dans cette étude randomisée, le traitement combiné associant chimiothérapie et radiothérapie ne marche pas mieux que la chimiothérapie isolée en ce qui concerne la survie sans rechute chez les patientes atteintes d'un carcinome de l’endomètre de stade III ou IVA. Ces données sont compatibles avec l'hypothèse des études antérieures selon laquelle l'achèvement de la chimiothérapie est important pour la prévention des rechutes à distance.