Oxygénothérapie à haut débit : pas d'impact sur la réduction de la mortalité

L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (IRAH) est une situation fréquente en réanimation, grevée d'une mortalité élevée. L'oxygénothérapie à haut débit par canule nasale (OHD), qui délivre un mélange gazeux chauffé et humidifié à des débits pouvant atteindre 60 L/min, est largement utilisée en pratique clinique en raison de ses effets physiologiques favorables : réduction du travail respiratoire, effet de chasse de l'espace mort des voies aériennes supérieures, délivrance d'une FiO2 plus stable et meilleur confort du patient. En dépit d’une utilisation croissante depuis l'essai FLORALI (Frat et al., NEJM 2015), qui avait montré un bénéfice sur la mortalité à 90 jours dans un sous-groupe de patients sévères mais sans démontrer de différence significative sur le critère principal d'intubation, l'impact de l'OHD sur la mortalité restait incertain.

L'essai SOHO publié le 17 mars dans The New England Journal of Medicine a été conçu pour répondre directement à cette question en prenant le taux de mortalité à J28 comme critère de jugement principal.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé multicentrique, en ouvert, mené dans des unités de soins intensifs françaises. Les patients inclus présentaient une IRAH définie par un rapport PaO2/FiO2 inférieur ou égal à 200 mmHg, une fréquence respiratoire supérieure à 25 cycles/min et des infiltrats pulmonaires à l'imagerie thoracique.

Les patients étaient randomisés en deux bras : OHD versus oxygénothérapie standard (masque facial). Le critère de jugement principal était le décès à J28. Au total, 1116 patients ont été randomisés, dont 1110 inclus dans l'analyse (556 dans le groupe OHD et 554 dans le groupe oxygène standard). Les critères d'exclusion comprenaient notamment l'hypercapnie, une exacerbation de BPCO, un état de choc hémodynamique, un arrêt cardio-respiratoire imminent ou une contre-indication à l'intubation. L'essai avait été initialement conçu pour inclure des patients de toutes causes d'IRAH, dont un sous-groupe COVID-19 (essai SOHO-COVID, publié dans JAMA en 2022).

Pas de différence de mortalité

La mortalité à J28 était de 14,6 % (81/556 patients) dans le groupe OHD et de 14,6 % (81/554 patients) dans le groupe oxygène standard, avec une différence de -0,05 point de pourcentage (IC95 % : -4,21 à 4,10 ; p = 0,98). Le critère principal est donc négatif : l'OHD ne réduit pas la mortalité à court terme par rapport à l'oxygène standard.

L'incidence de l'intubation endotrachéale à J28 était de 42,4 % dans le groupe OHD versus 48,4 % dans le groupe oxygène standard (différence : -5,93 points de pourcentage ; IC95 % : -11,78 à -0,08), suggérant une réduction modeste mais numériquement présente du recours à la ventilation invasive. Ce résultat, bien que favorable à l'OHD, n'atteignait pas le seuil de significativité retenu après ajustement pour les comparaisons multiples.

Concernant la sécurité, des événements indésirables graves (arrêt cardiaque ou pneumothorax) survenaient chez 13 patients (2,3 %) dans le groupe OHD contre 6 patients (1,1 %) dans le groupe oxygène standard lors de la ventilation spontanée. Ce signal, bien que non concluant sur le plan statistique, mérite attention et pourrait refléter le risque d'auto-aggravation lésionnelle en cas d'effort respiratoire intense maintenu sous OHD.

Réduction du taux d'intubation

Cet essai de grande envergure, le plus important à ce jour sur ce sujet dans une population non COVID, apporte une réponse claire : l'OHD ne réduit pas la mortalité à J28 dans l'IRAH sévère par rapport à l'oxygène standard. Ce résultat contraste avec les données antérieures issues de l'essai FLORALI et confirme les tendances observées dans l'essai SOHO-COVID. La réduction numérique du taux d'intubation reste un argument en faveur de l'OHD sur le plan du confort et de la gestion du recours à la ventilation mécanique invasive, mais elle ne se traduit pas par un bénéfice sur la survie. Ces données invitent à reconsidérer la place systématique de l'OHD comme stratégie de première ligne dans l'IRAH sévère et soulignent la nécessité d'une surveillance rapprochée pour ne pas retarder la décision d’intubation.

Financement et conflits d'intérêts

L'essai a été soutenu par un financement du Programme Hospitalier de Recherche Clinique National 2018 du Ministère français de la Santé ainsi que par une bourse de Fisher and Paykel Healthcare, fabricant de dispositifs d'OHD.