IDM : le rivaroxaban ne réduit pas le risque de survenue de thrombus

L'étude APERITIF (Low-Dose Rivaroxaban to Prevent Left Ventricular Thrombosis After Anterior Myocardial Infarction), publiée le 25 février 2026 dans JAMA Cardiology lien, est un essai français centré sur la prise en charge prophylactique des thrombus ventriculaires gauches (TVG) après un infarctus du myocarde antérieur.

Cette complication, bien que moins fréquente depuis l'ère de l'angioplastie primaire systématique, demeure une préoccupation majeure en raison du risque embolique systémique et d'accident vasculaire cérébral. L'objectif principal de cet essai clinique randomisé était d'évaluer si l'ajout d'une faible dose de rivaroxaban au traitement antiagrégant plaquettaire double (DAPT) standard permettrait de réduire l'incidence de la formation de TVG chez les patients présentant un infarctus antérieur de grande taille, sans augmenter de manière prohibitive le risque hémorragique.

Le rationnel de l'étude repose sur le constat que le risque de thrombus est particulièrement élevé dans les suites immédiates d'un infarctus antérieur avec dysfonction ventriculaire gauche, là où persistent stase sanguine, inflammation endocardique et l'hypercoagulabilité. Jusqu'à présent, les recommandations internationales restaient floues quant à l'intérêt d'une anticoagulation systématique en l'absence de thrombus visualisé. L'étude APERITIF a donc inclus des patients ayant subi un premier infarctus antérieur avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure ou égale à 45 %, ou présentant une akinésie/dyskinésie apicale étendue confirmée par imagerie. Elle a été intégrée au registre FRENCHIE (Cohorte française d’évaluation de l’infarctus du myocarde)

Les participants ont été randomisés pour recevoir soit le traitement conventionnel par DAPT (aspirine et un inhibiteur de P2Y12), soit la stratégie expérimentale associant le DAPT au rivaroxaban à faible dose (2,5 mg deux fois par jour). L'évaluation de la présence d'un thrombus ventriculaire gauche a été réalisée par une imagerie de haute précision, principalement l'IRM cardiaque, effectuée au moment de l'inclusion et après trois mois de suivi. Le critère d'évaluation principal était la survenue d'un TVG documenté ou d'un événement embolique systémique dans les 90 jours suivant l'infarctus.

Les résultats montrent que l'incidence du thrombus était de 13, 7% dans le groupe rivaroxaban contre 16, 6% dans le groupe témoin. Cette différence absolue n'est pas statistiquement significative, avec une valeur p de 0,34 et un intervalle de confiance à 95%.

Contrairement aux hypothèses initiales suggérant un bénéfice marqué de l'anticoagulation préventive, les données montrent que l'ajout du rivaroxaban n'a pas entraîné de réduction statistiquement significative de la formation de thrombus ventriculaires gauches par rapport au groupe sous DAPT seul. L'incidence globale des TVG dans les deux bras était plus faible que celle observée dans les séries historiques, ce qui souligne probablement l'efficacité des techniques de revascularisation précoce modernes qui limitent la taille de la nécrose et préservent mieux la fonction apicale.

16,4% de saignements mineurs dans le groupe rivaroxaban

Sur le plan de la sécurité, les événements cardiovasculaires majeurs sont restés rares et comparables dans les deux bras, s'établissant à 0,7% sous rivaroxaban contre 1,1% dans le groupe standard. Concernant le risque hémorragique, les saignements majeurs définis par un score BARC supérieur ou égal à 2 étaient peu fréquents et similaires entre les groupes, soit 1,5% versus 0,7%. En revanche, une augmentation significative des saignements mineurs de type BARC 1 a été observée chez les patients traités par rivaroxaban, avec un taux de 16,4% versus 7,2%  dans le groupe sous antiagrégants seuls. Cette différence de 9,2% était statistiquement significative.

Ce déséquilibre dans la balance bénéfice-risque suggère que l'utilisation systématique d'anticoagulants oraux directs à faible dose, en plus du traitement antiagrégant standard, ne peut être recommandée de manière large pour tous les infarctus antérieurs.

Un dépistage par imagerie

Les conclusions de l'étude APERITIF incitent à une approche plus personnalisée et prudente. Le dépistage rigoureux par imagerie demeure la pierre angulaire de la prise en charge. Plutôt qu'une prophylaxie systématique pour tous, les cliniciens devraient réserver l'anticoagulation aux patients chez qui un thrombus est formellement identifié ou à ceux présentant un risque extrêmement élevé avec une stase sanguine apicale majeure, tout en évaluant scrupuleusement le risque hémorragique individuel.