Cardiologie
AVC : le tenecteplase optimise le pronostic jusqu'à 24 heures après les premiers symptômes
À 90 jours, une échelle de Rankin modifiée de 0 à 1 a été observée chez 43,6 % des patients traités par tenecteplase contre 34,2 % dans le groupe contrôle. L'incidence des hémorragies intracrâniennes symptomatiques était toutefois plus élevée avec le ténectéplase.
- mr.suphachai praserdumrongchai ratburana, Thailand/iStock
L’efficacité de la thrombolyse intraveineuse dans l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique est bien démontrée dans la fenêtre thérapeutique classique de 4,5 heures après le début des symptômes. Au-delà de ce délai, la prise en charge repose principalement sur la sélection par imagerie avancée, en particulier pour la thrombectomie mécanique dans les occlusions de gros vaisseaux. En revanche, les données concernant la thrombolyse intraveineuse tardive chez les patients sans occlusion de gros vaisseaux restent limitées, alors même que ce groupe représente une proportion importante des AVC ischémiques. La tenecteplase, thrombolytique de nouvelle génération, présente des avantages pharmacologiques par rapport à l’alteplase, notamment une administration en bolus unique et une fibrino-spécificité accrue, mais son intérêt dans une fenêtre temporelle étendue n’était pas clairement établi dans cette population.
L’essai clinique randomisé OPTION publié en ligne le 5 février dans JAMA (Tenecteplase for Acute Non-large vessel occlusion 4.5 to 24 hours after ischemic strock the OPTION randomise trialdoi : 10.1001/jama.2026.0210 ) avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la tenecteplase administrée entre 4,5 et 24 heures après le début des symptômes, chez des patients présentant un AVC ischémique aigu sans occlusion de gros vaisseaux mais avec un tissu cérébral potentiellement salvable identifié par imagerie de perfusion. Il s’agissait d’un essai multicentrique, ouvert, avec évaluation en aveugle des critères de jugement, mené dans 48 centres en Chine. Les patients éligibles présentaient un déficit neurologique cliniquement significatif, un score NIHSS généralement modéré, et une imagerie confirmant l’absence d’occlusion proximale des gros troncs artériels
Les participants ont été randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir soit une injection intraveineuse de tenecteplase à la dose de 0,25 mg/kg (dose maximale 25 mg), soit un traitement médical standard conforme aux recommandations locales, incluant notamment les traitements antithrombotiques. Le critère de jugement principal était un excellent résultat fonctionnel défini par une échelle de Rankin modifiée de 0 ou 1 à 90 jours. Les principaux critères de sécurité incluaient la survenue d’une hémorragie intracrânienne symptomatique dans les 36 heures et la mortalité à 90 jours.
Un âge médian de 68 ans
Au total, 566 patients ont été analysés, avec des caractéristiques de base comparables entre les deux groupes. L’âge médian était de 68 ans, le score NIHSS médian de 7, et le délai médian entre les premiers symptômes et la randomisation d’environ 12 heures. À 90 jours, une échelle de Rankin modifiée de 0 à 1 a été observée chez 43,6 % des patients traités par tenecteplase contre 34,2 % dans le groupe contrôle, correspondant à une augmentation significative de la probabilité d’un excellent résultat fonctionnel. La différence absolue de près de 10 % se traduit par un nombre de patients à traiter d’environ 11 pour obtenir un bénéfice clinique majeur. Une tendance favorable a également été observée pour l’indépendance fonctionnelle définie par un score de Rankin modifié de 0 à 2, sans toutefois atteindre le seuil de significativité statistique. Les données d’imagerie ont montré une reperfusion plus fréquente à 24 heures dans le groupe tenecteplase.
En termes de sécurité, l'incidence des hémorragies intracrâniennes symptomatiques était plus élevée avec le ténectéplase (2,8 %) qu'avec le traitement médical standard (0 %) (différence de risque : 2,85 % [IC à 95 %, 1,16 %-5,54 %] ; p = 0,004), et la mortalité à 90 jours était respectivement de 5,0 % et 3,2 % (rapport de risque : 1,57 [IC à 95 %, 0,69-3,57] ; p = 0,28).
Les analyses de sensibilité et les analyses ajustées ont confirmé la robustesse du bénéfice fonctionnel observé, sans interaction majeure identifiée dans les sous-groupes explorés.
Extension potentielle des indications de la thrombolyse
En conclusion, l’essai OPTION apporte des preuves solides en faveur de l’utilisation de la tenecteplase intraveineuse dans une fenêtre thérapeutique étendue de 4,5 à 24 heures chez des patients sélectionnés par imagerie, présentant un AVC ischémique sans occlusion de gros vaisseaux mais avec du tissu cérébral salvable. Ce traitement améliore significativement les résultats fonctionnels à 90 jours, au prix d’un risque accru mais limité d’hémorragie intracrânienne symptomatique. Ces résultats ouvrent la voie à une extension potentielle des indications de la thrombolyse guidée par imagerie dans les AVC non liés aux gros vaisseaux, tout en soulignant la nécessité d’une sélection rigoureuse des patients et d’une confirmation dans d’autres contextes de pratique clinique.
