Infarctus du myocarde: la stratégie de revascularisation dépend de la présence d'une insuffisance cardiaque

Chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et une maladie coronaire multivaisseaux, la stratégie optimale de revascularisation complète reste débattue. Les essais récents suggèrent que la revascularisation complète immédiate pourrait être équivalente à une approche différée sur des critères composites (décès, IDM, revascularisation non planifiée) chez des patients stables. Cependant, la présence d’insuffisance cardiaque au moment de l’admission n’a pas été clairement explorée dans ces essais, alors que cette condition est associée à un risque plus élevé d’événements ischémiques et de complications procédurales.

L’essai OPTION-STEMI dont les résultats ont été publiés le 6 janvier 2026 (Complete revascularization timing in ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease with heart failure: the OPTION–STEMI trial) dans the European Heart Journal a comparé deux stratégies de revascularisation complète chez des patients STEMI avec maladie multivaisseaux , soit une revascularisation complète immédiate (dans la même procédure que le traitement du vaisseau coupable), soit une revascularisation complète différée au cours de la même hospitalisation, mais sur une séance ultérieure.
Cette analyse visait à évaluer si l’efficacité et la sécurité de ces stratégies diffèrent selon la présence d’insuffisance cardiaque au moment de l’admission.

Il s’agit d’une étude multicentrique, ouverte, randomisée, réalisée dans 14 centres en Corée du Sud (décembre 2019 – janvier 2024).
Les critères d’inclusion comprenaient des patients âgés de plus de 19 ans avec STEMI, maladie coronarienne multivaisseaux, PCI réussie du vaisseau coupable dans les 12 h.
En revanche, un choc cardiogénique, la sténose du tronc commun non protégée, une occlusion chronique totale du vaisseau non-coupable entrainaient une exclusion.
L’intervention complète immédiate était donc comparée à une intervention différée (FFR utilisée pour les sténoses intermédiaires).
Le suivi à un an reposait sur le critère de jugement primaire composite (décès toutes causes, IDM non fatal, toute revascularisation non planifiée).
Les analyses ont été ajustées sur les principaux facteurs confondants.

Plus de 33% des patients présentaient une insuffisance cardiaque

Résultats sur 994 patients randomisés, 33,1 % (n=329) présentaient une insuffisance cardiaque à l’admission. Ces patients avaient un profil clinique plus sévère : plus âgés, plus de comorbidités (diabète, insuffisance rénale chronique), plus d’infarctus antérieurs, et une fonction ventriculaire gauche plus altérée.

Si l’on évalue les résultats en fonction du statut d’insuffisance cardiaque. Chez les patients avec insuffisance cardiaque, l’incidence du critère primaire à 1 an était significativement plus élevée avec la revascularisation complète immédiate qu’avec la stratégie différée (22,8 % vs 13,3 %, HR 1,79).
Chez les patients sans insuffisance cardiaque, il n’a pas été noté de différence significative entre stratégies immédiate versus stratégie différée. (8,0 % vs 9,5 %, HR 0,84).
Une interaction statistiquement significative a donc été observée entre le statut d’insuffisance cardiaque et la stratégie de revascularisation (p=0,043).

Thrombose préécoce de stent en cas d'insuffisance cardiaque.

L’analyse indique que la différence du critère composite dans le groupe avec insuffisance cardiaque était tirée à la fois par une mortalité plus élevée et par un taux plus important de revascularisations répétées, notamment liées à des cas de thrombose précoce de stent.

Comment expliquer ces résultats ? Chez les patients avec STEMI compliqués d’insuffisance cardiaque, le myocarde est particulièrement vulnérable. Une revascularisation immédiate  pour tous les vaisseaux peut exposer à un surcroît de lésions ischémiques supplémentaires (contraste, manipulation, micro-embolisation) et potentiellement à des complications hémodynamiques tardives. Ces observations font écho à celles du CULPRIT-SHOCK trial dans les chocs cardiogéniques, où une stratégie multivaisseaux immédiate était associée à des issues défavorables.

Si l’on compare ces résultats à ceux d’études récentes, deux essais contemporains (BIOVASC et MULTISTARS AMI) avaient suggéré une non-infériorité de la revascularisation immédiate, mais avec une proportion faible de patients en insuffisance cardiaque et des événements plus rares. Contrairement à ces essais, l’OPTION-STEMI a inclus une proportion importante (~33 %) de patients avec insuffisance cardiaque, ce qui reflète davantage la pratique clinique réelle.

Pour la pratique chez les patients STEMI multivaisseaux sans insuffisance cardiaque significative, une revascularisation complète immédiate peut être envisagée avec des résultats comparables à une stratégie différée.
En revanche, chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à l’admission, une stratégie différée semble associée à de meilleurs résultats à 1 an que la revascularisation complète immédiate.
Ces résultats suggèrent que le timing de la revascularisation complète devrait être individualisé, prenant en compte la sévérité clinique au moment de l’admission.

L’essai présente toutefois des imites comme des sub-analyses sous-puissantes. Ce qui entraîne des interactions statistiques modeste. Il a utilisé la classification de Killip qui repose sur des critères subjectifs. La mesure de la réserve coronaire (FFR en phase aiguë) peut être limitée par des altérations hémodynamiques. Enfin la population est exclusivement coréenne. La généralisation à d’autres populations est donc à confirmer.

Au final, dans l’essai OPTION-STEMI, la revascularisation complète immédiate n’a pas démontré la non-infériorité par rapport à la stratégie différée en termes de critères composites à 1 an chez les patients STEMI multivaisseaux. L’analyse selon le statut d’insuffisance cardiaque suggère que le bénéfice potentiel d’une stratégie différée est particulièrement marqué chez les patients avec insuffisance cardiaque à l’admission, tandis que chez ceux sans insuffisance cardiaque, les deux stratégies sont comparables. Ces résultats appellent à une prise en compte du statut hémodynamique et cardiaque lors du choix du timing de revascularisation complète.