AVC ischémique mineur et diabète : un agoniste du GLP1 réduit les récidives

Chez les patients diabétiques ayant souffert d’un AIT à haut risque ou d’un AVC ischémique mineur, l’ajout de liraglutide à la prise en charge standard diminue significativement le taux de récidive à 90 jours, sans augmentation des complications.

Chez les patients ayant un AVC ischémique mineur ou un AIT à haut risque, le risque de récidive à court terme reste élevé, atteignant jusqu’à 8 % malgré un traitement standard. Ce risque grimpe à près de 13 % chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2), qui représentent environ un tiers de cette population.

Alors que les traitements intensifs hypoglycémiant (insuline, sulfamides) n'ont pas démontré d’effet sur la réduction significative des événements macrovasculaires, les agonistes des récepteurs du GLP-1 (aGLP1), tels que le liraglutide, ont démontré un effet bénéfique cardiovasculaire chez les patients à haut risque. Le rationnel pour les utiliser en phase aiguë d’un AVC repose sur leurs effets pléiotropes : réduction de l’inflammation, amélioration de la résistance à l’insuline, et stabilisation de la plaque athéromateuse.

L’essai LAMP (Liraglutide in Acute Minor Ischemic Stroke or High-Risk Transient Ischemic Attack Patients With Type 2 Diabetes), publié dans le JAMA Internal Medicine, a évalué l’effet du liraglutide pendant 90 jours après l’événement ischémique aigu. Les résultats montrent une réduction significative de la récidive d’AVC à 90 jours (7,9 % vs 13,8 % ; HR : 0,56 ; IC à 95 : 0,34–0,91 ; p = 0,02), avec un meilleur taux de récupération fonctionnelle (score de Rankin modifié ≤1 chez 87,3 % vs 77,8 % ; OR : 1,95 ; p = 0,002).

Un bon profil de tolérance et des effets indépendants du contrôle glycémique

Le traitement par liraglutide a été bien toléré, avec des taux comparables d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques et de mortalité entre les groupes. La réduction du risque de récidive semble se manifester surtout après la phase ultra-aiguë, et les niveaux de glycémie ne différent pas de manière significative entre les groupes pendant le suivi. Cela suggère que les effets bénéfiques pourraient être liés à d’autres mécanismes que le simple abaissement de la glycémie, en particulier des effets anti-inflammatoires ou anti-athérogènes. L’effet favorable du liraglutide sur la récupération fonctionnelle est également notable.

Ces bénéfices ont été observés malgré une certaine non-observance (environ 10 %) et sans majoration du risque hémorragique. Si l’on compare à d'autres essais négatifs sur la baisse tensionnelle ou le contrôle glycémique précoce post-AVC, l’essai LAMP est l’un des rares à démontrer un bénéfice vasculaire significatif à court terme sur la prévention secondaire, en dehors des traitements antiplaquettaires.

Un bénéfice cardiovasculaire possible au-delà du contrôle glycémique

L’étude LAMP est un essai multicentrique chinois, ouvert mais avec évaluation en aveugle du critère de jugement principal, mené sur 636 patients diabétiques ayant souffert d’un AVC ischémique mineur (score NIHSS ≤3) ou d’un AIT à haut risque (score ABCD² ≥4). Le liraglutide a été initié dans les 24 heures, titré jusqu’à 1,8 mg/j et poursuivi 90 jours. L’essai, interrompu prématurément pour raisons financières, n’a inclus que 37 % de l’effectif prévu, limitant sa puissance statistique (69 événements). Cependant, le bénéfice observé en termes de récidive d’AVC et de récupération fonctionnelle demeure significatif. L’étude portait essentiellement sur des AVC d’origine athéroscléreuse, ce qui restreint sa généralisabilité aux autres mécanismes d’AVC. Le faible taux de perte de suivi et le respect global du protocole renforcent la crédibilité des résultats, malgré les limites inhérentes à la taille de l’échantillon.

Selon un éditorial associé, le liraglutide et les agonistes du GLP1 se positionnent comme de potentiels agents de prévention secondaire, au-delà du traitement anti-agrégant, dans les suites d’un AVC ischémique chez le patient diabétique. Des essais de plus grande envergure sont nécessaires pour valider ces résultats et définir leur place dans les recommandations.