Ostéoporose : les diurétiques thiazidiques protègent aussi contre le risque de fracture

Dans l’étude ALLHAT, l'utilisation de la chlorthalidone, un diurétique de type thiazidique, est associée à une réduction significative de 21% du risque de fractures de la hanche et du bassin, comparativement au lisinopril ou à l'amlodipine. Par ailleurs, l’association lisinopril-chlorthalidone est également associée à un risque significativement plus faible de fracture comparativement au lisinopril seul.

Pendant les cinq années supplémentaires de suivi post-ALLHAT, y compris avec une utilisation moins contrainte des médicaments, le risque de fracture continue d'être plus faible chez les utilisateurs de chlorthalidone comparativement au lisinopril ou à l'amlodipine, en association ou seuls. C'est ce que révèle une étude de suivi de l'essai ALLHAT parue dans JAMA Internal Medicine

Une longue étude de cohorte

En utilisant les données des demandes d'indemnisation des Anciens combattants et de Medicare, dans le suivi de l’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), cette étude a analysé leshospitalisations de fracture de la hanche et du bassin au cours d’un traitement antihypertenseur et hypolipémiant utilisé pour prévenir le risque cardiovasculaire.

Les participants de l’étude ALLHAT ont été recrutés entre février 1994 et janvier 1998 et l’étude s'est terminée en mars 2002, après un suivi moyen de 4,9 ans. Les patients ALLHAT qui avaient été randomisés dans les groupes « diurétique thiazidique » (chlorthalidone), « amlodipine » (un inhibiteur calcique) ou « lisinopril » (un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) ont ensuite fait l’objet d’un suivi supplémentaire. Le suivi post-ALLHAT a été mené jusqu’à la fin 2006, en utilisant les bases de données nationales des Anciens combattants et de Medicare. Pour cette analyse du suivi, les auteurs ont utilisé une méthode en intention de traiter afin de gérer les sorties prématurées de suivi.

 

Des résultats positifs sur la réduction du risque de fracture

Un total de 22180 participants, d’âge moyen de 70,4 ans, ont été suivis pendant 4,9 ans pendant l’étude ALLHAT. Après la fin de l'essai, 16622 participants pour lesquels les données sur les déclarations étaient disponibles ont été suivis pendant jusqu'à 5 années supplémentaires.

Au cours de l’étude ALLHAT, le risque de fracture est significativement plus faible chez les patients randomisés dans le groupe chlorthalidone vs le groupe lisinopril (HR 0,75 ; IC à 95%, 0,58 à 0,98; p = 0,04), mais pas significativement différent de ceux randomisés pour recevoir l'amlodipine (HR, 0,82 ; IC 0,63 à 1,08, p = 0,17).

Au cours de l'ensemble de la période de l'essai ALLHAT et de la période de suivi, l'incidence cumulative des fractures est plus faible chez les participants randomisés dans le groupe chlorothalidone vs les groupes lisinopril ou amlodipine (HR 0,87 ; IC à 95%, 0,74-1,03; P = 0,10).

Effets anti-ostéoporotiques de certains antihypertenseurs

Sur la base d'études observationnelles dans le traitement de l'hypertension, l'utilisation de diurétiques thiazidiques est associée à une réduction du risque de fracture par rapport à leur non utilisation, en plus de leur bénéfice cardiovasculaire. Ce bénéfice osseux des thiazidiques est rattaché à un effet positif sur l'équilibre du calcium et un effet stimulateur direct sur les ostéoblastes.

Les β-bloquants peuvent également réduire le risque de fracture (peut-être par blocage β2-adrénergique des récepteurs présents sur les ostéoclastes) mais une revue de la littérature a montré que toutes les études ne le confirment pas.

On connaît moins les effets des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des inhibiteurs calciques sur le risque de fracture ostéoporotique, malgré leur utilisation quasi systématique chez les personnes âgées atteintes d'hypertension et d’ostéoporose. Certaines études avaient montré que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine exerceraient un effet protecteur sur la résistance osseuse par blocage de la production locale d'angiotensine, ce qui stimulerait l'activité des ostéoclastes et la réduction du ligand du facteur nucléaire activateur du récepteur κβ dans les ostéoblastes.

En pratique

L’hypertension artérielle est fréquemment associée à l’ostéopénie ou à l’ostéoporose chez les sujets âgés. Le furosémide est un diurétique qui accroit la fuite rénale de calcium et risque d’aggraver une diminution de la masse osseuse.

Les résultats de cette étude mettent en avant l’intérêt de l’utilisation d’un diurétique thiazidique dans un traitement antihypertenseur, lorsque la protection contre les fractures est nécessaire à long terme.

Il ne semble pas exister d’effet délétère sur la masse osseuse des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des inhibiteurs calciques.