Onco-Digestif
Adénocarcinome pancréatique métastatique : un nouveau standard en 1ère ligne
Une étude de phase III montre une supériorité du Nalirifox en survie globale, en survie sans progression et en taux de réponse au prix d’effets secondaires différents mais pas plus importants.
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Les 2 standards de chimiothérapie de première ligne pour les adénocarcinomes pancréatiques métastatiques sont le Folfirinox et l’association gemcitabine + Nab-paclitaxel (GemNab).
Ces deux protocoles n’ont jamais été comparé prospectivement. En France, le Folfirinox est largement privilégié alors qu’au niveau international, le GemNab est généralement admis comme standard.
Quelle place pour le Nalirifox ?
En 2ème ligne, l’association 5FU + irinotecan sous forme nanoliposomale (Naliri) est le seul traitement à avoir démontré son efficacité après échec d’un traitement à base de gemcitabine. En dépit d’une AMM européenne, le Naliri n’est cependant pas remboursé en France du fait d’un niveau d’amélioration du service médical rendu (ASMR) insuffisant en 2ème ligne.
La substitution de l’irinotécan par le Naliri dans une trichimiothérapie de type Folfirinox en 1ère ligne avait été testée dans une étude de phase I/II. Ce qui avait permis de démontrer la faisabilité de la combinaison 5 FU + Naliri + Oxaliplatine (Nalirifox). L’objectif de l’étude de phase III NAPOLI-3, était de comparer le Nalirifox au schéma de référence GemNab.
Critères de l’étude NAPOLI-3
L’étude NAPOLI-3 est un essai de phase 3 international qui a inclus 770 patients, ayant un cancer du pancréas métastatique non prétraités, randomisés entre les bras GemNab (gemcitabine 1000 mg/m2 + Nab-Paclitaxel 125 mg/m2, 3 semaines sur 4) et Nalirifox (5 FU 2400 mg/m2, oxaliplatine 60 mg/m2, Naliri 60 mg/m2, tous les 14 jours).
Amélioration de la SG, la SSP & le taux de réponse
L’étude montre la supériorité du Nalirifox en survie globale, le critère principal, avec un HR à 0,83 (0,7-0,99) et une survie globale médiane de 10,1 mois (95 % IC : 10 – 12,1), comparée à 9,2 mois avec GemNab (95 % IC : 8,3 – 12,6). La survie sans progression était également améliorée (médiane 7,4 vs 5,3 mois, HR=0,69), ainsi que le taux de réponse objective (41,8 % vs 36,2 %).
Des effets secondaires différents
Les deux schémas montraient un taux d’effet secondaire de grade 3-4 similaire (87 % vs 86 %) avec cependant des profils de toxicités très différents : le GemNab entrainait une toxicité plutôt hématologique, tandis que le Nalirifox était associé à une toxicité digestive plus importante, en particulier diarrhée (20,3 % vs 4,5 %) et nausées (11,9 % vs 2 6 %)
Quel avenir pour le Nalirifox en France ?
Le schéma Nalirifox devrait donc devenir le nouveau standard thérapeutique au niveau international. La toxicité digestive importante nécessitera toutefois une sélection stricte des patients. Cependant, en France, l’impact de ces résultats devrait être limité.
En effet, si cette combinaison détrône le GemNab, aucune comparaison entre le Nalirifox et le Folfirinox n’existe. Il est donc probable que le Naliri n’obtienne pas de remboursement, du fait d’un niveau d’amélioration du service médical rendu (ASMR) insuffisant.
