Polypill en post-infarctus : plus efficace que le traitement habituel

Une polypill contenant de l'aspirine, du ramipril et de l'atorvastatine, administrée en post-infarctus du myocarde, réduit significativement le risque d'événements cardiovasculaires majeurs par rapport au traitement habituel recommandé par l’ESC, un effet au-delà de la seule simplification du traitement.

Après un infarctus du myocarde, les patients se voient systématiquement prescrire un traitement pour prévenir la survenue d’autres événements cardiovasculaires. Cependant, moins de 50% des patients prennent tous leurs médicaments en post-infarctus.

Après un infarctus du myocarde, une polypill contenant de l'aspirine, du ramipril et de l'atorvastatine prévient plus efficacement la survenue d’événements cardiovasculaires que la prise de ces mêmes médicaments séparément et en fonction des dernières recommandations. C'est la conclusion de l'étude SECURE présentée lors d'une session Hot Line du Congrès ESC 2022 et publiée conjointement dans le New England Journal of Medicine.

Essai randomisé polypill à doses variables

SECURE est le premier essai randomisé sur l’efficacité d'une polypill en prévention des récidives d’événements cardiovasculaires dans le post-infarctus. L'étude a recruté des patients dans les six mois suivant un infarctus du myocarde mais, la majorité d’entre eux a commencé à prendre la polypill dans la première semaine suivant l’infarctus du myocarde.

L'essai a randomisé 2 499 patients après un infarctus du myocarde entre la polypill et les traitements habituellement recommandés. La polypill contenait de l'aspirine (100 mg), un inhibiteur de l'ECA (ramipril 2,5, 5 ou 10 mg) et l'atorvastatine (20 ou 40 mg), à doses variables donc. Le traitement habituel était laissé à la discrétion du médecin traitant mais en fonction des recommandations ESC du traitement du post-infarctus, avec les mêmes classes de molécules.

Le critère primaire composite comprenait le décès de cause cardiovasculaire, un infarctus du myocarde non fatal, un accident vasculaire cérébral ou une revascularisation urgente.

Réduction précoce et continue

Au cours d'une période médiane de suivi de trois ans, le critère composite principal est survenu chez 118 patients (9,5%) dans le groupe polypill et 156 (12,7%) dans le groupe de traitement habituels (HR 0,76 ; IC à 95 %, 0,60-0,96 ; p<0,001 pour la non-infériorité, p=0,02 pour la supériorité). La séparation des courbes se fait dès le départ et s’accentue jusqu’à la fin de l’étude, ce qui laisse augurer d’un accroissement du bénéfice si l’on poursuit le suivi, alors que le niveau de prescription est bon dans le groupe traitement habituel (97% de prescriptions de statine par exemple).

Les quatre composants du critère d'évaluation principal ont contribué au résultat observé, sauf le recours en urgence à la revascularisation, mais la contribution la plus notable a été sur le décès cardiovasculaire, qui est survenu chez 48 patients (3,9%) du groupe polypill et 71 (5,8%) du groupe traitement habituel (HR 0,67 ; IC à 95 % 0,47-0,97 ; p=0,03).

Enfin, les effets du traitement sur le critère composite primaire sont similaires dans les différents sous-groupes pré-spécifiés (pays, âge, sexe, diabète, maladie rénale chronique et revascularisation antérieure).

Réduction de la mortalité cardiovasculaire

En ce qui concerne les critères secondaires d'évaluation, le principal critère d'évaluation secondaire, à savoir les décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde non fatal ou un accident vasculaire cérébral, il a été observé chez 101 patients (8,2%) du groupe polypill et 144 (11,7%) du groupe de soins habituels (HR 0,70 ; IC à 95% 0,54-0,90 ; p=0,005).

La mortalité toutes causes confondues est par contre similaire dans les deux groupes (HR 0,97 ; IC à 95% 0,75-1,25).

À noter que ces différences importantes et croissantes entres 2 groupes sont obtenues alors que les réductions moyennes de lipides et de pression artérielle ne diffèrent pas réellement entre les 2 groupes. Par contre, les patients du groupe polypill ont des niveaux d’adhérence au traitement plus élevés que ceux du groupe traitement habituels : 74,1% versus 63,2% à 2 ans respectivement.

Un effet au-delà de la simplification

Le premier auteur de l’étude SECURE, le Pr Valentin Fuster (Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, Espagne et Mount Sinai Health System, New York, États-Unis) a déclaré : « Les résultats de SECURE montrent, pour la première fois, qu'une polypill contenant de l'aspirine, de l'atorvastatine et du ramipril entraîne une réduction cliniquement pertinente des événements cardiovasculaires récurrents chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde. En simplifiant le traitement et en améliorant l’adhérence au traitement, cette approche a le potentiel de réduire le risque de maladie récidivante et de décès cardiovasculaires à l'échelle mondiale ».

Dans un éditorial associé, les d’autres experts valident cette interprétation en énonçant que l'utilisation de pilules combinées à dose fixe pour la prévention cardiovasculaire est sûre et favorise une plus grande utilisation des médicaments recommandés. Une efficacité équivalente à celle du traitement conventionnel avec le bénéfice d’une simplification du traitement était l’objectif recherché mais un nombre croissant d’études indique que les polypills donnent en fait de meilleurs résultats que le traitement habituel, peut-être parce que la meilleure ahérendce au traitement est associée également à l’amélioration d’autres facteurs non-mesurés dans l’étude.