Carcinome basocellulaire avancé : quelle rémission complète après arrêt du vismodegib ?

Le carcinome basocellulaire (CBC) est le cancer cutané le plus fréquent. Cependant, son évolution est principalement locale, et un traitement chirurgical permet une guérison dans plus de 90% des cas. Certains CBC dits « localement avancés » sont inaccessibles à un traitement par chirurgie ou radiothérapie et peuvent menacer par leur taille ou leur localisation le pronostic vital ou fonctionnel du patient. Le vismodegib, thérapie ciblée inhibitrice de la voie de signalisation Sonic Hedgehog, a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 2013 en France dans cette indication.

Dans une étude, le taux de réponse objective à 30 mois est d’environ 60%, mais les effets secondaires invalidants (crampes, dysgueusie, alopécie, amaigrissement) amènent dans environ 80% des cas à des arrêts de traitement. Cette étude publiée dans le Journal of Clinical Oncology, parue en octobre 2019, évaluait le devenir des patients ayant obtenu une rémission complète d’un carcinome basocellulaire avancé traités par vismodegib qui ont arrêté le traitement, afin d’évaluer la réponse au long cours.

Une survie sans progression longue après arrêt du traitement

La médiane de survie sans recidive (SSR) après l’arrêt du vismodegib est de 18.4 mois, avec une SSR de 40% à 36 mois en excluant les patients atteint d’un syndrome de Gorlin (génodermatose prédisposant aux CBC), qui ont tous rechuté. Il s’agit d’une proportion relativement importante de patients ne récidivant pas à distance de l’arrêt d’une thérapie ciblée.

Les mécanismes moléculaires de la régression tumorale ne sont pas complètement élucidés, mais cette absence de récidive après une durée d’arrêt prolongée suggère que le vismodegib aurait plus qu’un effet cytostatique sur la tumeur. La médiane de survie globale n’était pas atteinte, soulignant le caractère peu létal de cette tumeur.

Les patients répondent majoritairement au vismodegib en cas de rechute

Les CBC localisés sur le tronc et les membres sont les plus à risque de rechute (HR = 2.77, IC95% = 1.23-6.22, p=0.019).

En cas de rechute, 50% des patients ont pu être traités de nouveau par vismodegib, avec une réponse objective chez 85% d’entre eux ; 42% ont pu être opérés de la récidive. Le suivi n'est pas assez prolongé pour estimer la réponse au long cours après chirurgie.

Une suspension de traitement possible mais quelques résistances secondaires

Malgré le caractère rétrospectif de l’analyse et l’absence d’évaluation centralisée de la rechute, l'étude souligne que le vismodegib peut induire des réponses prolongées,  ce qui représente alors un bénéfice majeur pour les patients avec CBC non accessible à la chirurgie, y compris les patients âgés. De plus, une forte majorité de patients reste éligible à une reprise du vismodegib en cas de rechute, ou peuvent alors être opérés.

Des données sur l’efficacité du vismodegib en néo-adjuvant devraient être prochainement publiées, et l’étude des mécanismes de résistance induits par des traitements intermittents, afin de limiter les effets indésirables, seront intéressants pour la stratégie thérapeutique future.