Glaucome à angle ouvert : supériorité de la trabéculoplastie sélective au laser

Le glaucome primaire à angle ouvert et l'hypertension oculaire sont habituellement traités avec des gouttes ophtalmiques (prostaglandines…) assez coûteuses, mais qui abaissent assez bien la pression intraoculaire. La trabéculoplastie sélective au laser est une alternative sûre, mais rarement utilisée comme traitement de première ligne.

Selon une nouvelle étude de bonne qualité, la trabéculoplastie sélective au laser fait mieux que le traitement médical sur 36 mois : elle devrait être le traitement de première intention du glaucome à angle ouvert et de l'hypertension oculaire. Elle est parue dans la revue The Lancet.

Un essai de bonne qualité

Il s’agit d’un essai comparatif randomisé, en simple aveugle, de 36 mois, chez des patients n'ayant jamais été traités pour un glaucome à angle ouvert ou une hypertension oculaire.

Les malades ont été randomisés entre la trabéculoplastie laser sélective initiale ou à des gouttes ophtalmiques. Une pression intraoculaire cible objective a été fixée en fonction de la gravité du glaucome. Le critère principal était la qualité de vie liée à la santé (QVLS) à 3 ans (évaluée par QE-5D). D'autres évaluation d'efficacité et de coût ont également été menées.

Positivité des critères secondaires

Sur les 718 patients recrutés, 356 ont été randomisés pour la trabéculoplastie sélective au laser et 362 pour le groupe traitement par gouttes ophtalmiques. A 36 mois, le score moyen à l'EQ-5D n’est pas différent entre le groupe trabéculoplastie sélective au laser et le groupe collyre (différence 0-01, IC à 95% -0-01 à 0-03, p=0.23).

Cependant, cet essai montre que la trabéculoplastie sélective au laser est sûre et efficace comme traitement de première intention du glaucome à angle ouvert et de l'hypertension oculaire. Cette technique assure une stabilité supérieure de la pression intraoculaire par rapport aux gouttes, à un coût moindre et, surtout, elle permet à près des trois quarts des malades (74 %) d'être contrôlés avec succès, sans gouttes pendant au moins trois ans après le début du traitement. Tous ces critères étaient cependant des critères secondaires.

Une maladie insidieuse

Le glaucome est fortement associé à une pression intraoculaire élevée qui risque de conduire à la cécité. C’est une maladie multifactorielle évolutive caractérisée par des lésions du nerf optique et une perte visuelle progressive qui, si elle n'est pas traitée, peut entraîner la cécité.

Le glaucome à angle ouvert est la forme la plus courante, avec une prévalence d'environ 2% chez les adultes de plus de 40 ans qui est fortement associée à une pression intraoculaire élevée. La diminution de la pression intraoculaire peut ralentir la progression de la maladie et c’est le seul traitement recommandé en première intention.

Un contexte cohérent

Deux méta-analyses avaient été publiées en 2015, montrant que la trabéculoplastie laser sélective à 360 degrés permettait d'obtenir une réduction similaire de la pression intraoculaire par rapport à la monothérapie ou la polythérapie par analogues de la prostaglandine. Les études examinées avaient adopté diverses périodes de suivi et un large éventail de critères de réussite.

En termes de rentabilité, la trabéculoplastie sélective au laser a été modélisée pour être rentable par rapport au traitement médical de la pression intraoculaire, mais aucune étude n'avait utilisé des mesures directes des coûts.

Des bénéfices larges

Il s'agit du premier essai d'une comparaison directe entre la trabéculoplastie sélective au laser et le traitement médical en termes de qualité de vie liée à la santé, de résultats cliniques et de rentabilité dans un milieu hospitalier pragmatique, guidé par un protocole robuste d'escalade des traitements pour s’inscrire dans une gestion clinique réaliste et minimiser le risque de biais. Elle suggère également que les mesures de la qualité de vie générique liée à la santé ont un pouvoir discriminatoire limité dans la démonstration des effets du traitement du glaucome.

L’étude, pragmatique, randomisée en simple aveugle et en intention de traiter, devrait inaugurer un changement dans le traitement du glaucome à angle ouvert.