Rhumatologie
Canal lombaire rétréci : la laminectomie reste indiquée en cas d’échec du traitement médical
Dans le traitement du canal lombaire rétréci, une étude montre que la décompression chirurgicale ne ferait pas beaucoup mieux que le traitement médical.
- GILE MICHEL/SIPA
Une étude randomisée, parue dans Annals of Internal Medicine, est intéressante parce qu’elle évalue les traitements différents traitements utilisés dans le canal lombaire rétréci sur 2 ans de suivi. A 2 ans, et chez des sujets généralement très âgés, la supériorité de la chirurgie n’atteint pas la significativité, même si l’on tient compte du fait que ne nombreux malades ont été opérés secondairement.
Surtout cette étude s’intègre dans un ensemble de publications, PLoS et BMJ, qui ne retrouvent pas non plus de supériorité d’une technique chirurgicale par rapport à une autre, y compris pour la chirurgie mini-invasive
Le bénéfice du traitement chirurgical difficile à apprécier
Concernant la chirurgie du canal lombaire rétréci, il n’y a que 18 études randomisées, méthodologiquement correctes, comparant différentes techniques chirurgicales :elles sont toujours de petite taille, et aucune n’a comparé la chirurgie au traitement médical en double aveugle, car on n’a jamais fait de « fausse chirurgie » dans le canal lombaire rétréci.
Du fait de la faible différence entre les traitements médicaux et chirurgicaux, on n’a donc jamais mis en évidence de supériorité de la chirurgie : on n’opère donc que les échecs du traitement médical.
En pratique, opérer en cas d’échec du traitement médical
Le canal lombaire rétréci, lorsqu’il s’accompagne de sciatalgies claudicantes, doit toujours être traité médicalement, pendant au moins 6 mois (infiltrations et rééducation).
Ce n’est qu’au terme de ce délai que l’on discute la chirurgie et se pose alors la question de la technique : laminectomie ou chirurgie mini-invasive ? La chirurgie mini-invasive est à la mode et elle est probablement moins lourde à supporter pour le malade, mais elle n’a pas fait la preuve de sa supériorité.
La laminectomie, plus ou moins étendue en fonction de la hauteur de la sténose canalaire, reste la technique de référence. La nécessité d’associer une fusion de certaines vertèbres se discute s’il est nécessaire de rogner sur les articulaires postérieures pour agrandir le canal, ce geste peut déstabiliser le rachis, mais là encore pas de preuve. La mise en place des spacers inter-épineux n’apporte pas non plus de bénéfice supérieur, or ils conduisent plus souvent à des ré-interventions
