Urologie
Lithiases urinaires : encourager l'augmentation des apports hydrique repose sur un faible niveau des preuves.
La forte consommation de liquides demeure une recommandation pertinente sur le plan physiopathologique, mais son application en pratique clinique doit être repensée. L’enjeu principal est moins de convaincre de boire davantage que de rendre cette recommandation applicable, durable et adaptée à chaque patient.
- Liudmila Chernetska/iStock
Certains principes thérapeutiques transmis de génération en génération sont loin de reposer sur des démonstrations implacables. Un article publié dans The Lancet s’interroge par exemple sur la pertinence de maintenir une recommandation centrale en prévention des lithiases rénales : boire de grandes quantités de liquides. La Revue Cochrane confirme que l’augmentation des apports hydriques diminue probablement les récidives mais avec une faible certitude des preuves.Par ailleurs, les preuves scientifiques contemporaines sont plus nuancées qu’on ne le pensait. Si certaines études montrent qu’un volume urinaire élevé réduit le risque de récidive, les auteurs notent que les données restent limitées quant aux stratégies efficaces pour obtenir et maintenir cet objectif dans la vraie vie. L’enjeu n’est donc pas seulement de recommander de boire davantage, mais de savoir comment accompagner les patients pour qu’ils y parviennent durablement.
Une nouvelle étude réalisée aux Etats-Unis lien confirme ces difficultés. L'objectif etait de déterminer si un programme d'intervention comportementale multicomposante visant à augmenter les apports liquidiens réduisait la récidive symptomatique de lithiase urinaire par rapport aux soins standard.
Dans cet essai PUSH,1 658 adolescents et adultes ayant un antécédent de lithiase urinaire et un faible volume urinaire des 24 heures à l'inclusion ont été recrutés dans 6 centres universitaires américains
Les participants étaient randomisés 1:1 entre une intervention comportementale multicomposante ou un groupe contrôle recevant des soins conformes aux recommandations. L'intervention comprenait une prescription individualisée d'apports liquidiens, des incitations financières à l'observance, un coaching en santé pour surmonter les obstacles, ainsi que des outils choisis par le patient (rappels par SMS, gourdes connectées Bluetooth)
Taux de récidive comparable entre les deux groupes
Bien que le volume urinaire des 24 heures ait augmenté dans les deux groupes, il était systématiquement plus élevé dans le bras interventionnel à 6, 12, 18 et 24 mois. Cependant, les taux de récidive symptomatique sont restés comparables entre les deux groupes sur les 2 ans de suivi.
Sur le plan de la tolérance, des symptômes du bas appareil urinaire (pollakiurie, urgences, nycturie) étaient plus fréquents dans le groupe intervention à 6 et 12 mois. Une hyponatrémie asymptomatique survenait légèrement plus souvent dans ce groupe (1 % vs < 1 %), sans aucun cas d'hyponatrémie sévère nécessitant une hospitalisation.
Ces résultats montrent que malgré l'importance reconnue d'une hydratation abondante dans la prévention des récidives, atteindre et maintenir un apport hydrique très élevé est plus difficile que supposé, même avec un soutien intensif et des motivations financières.
Privilégier une approche multifactorielle
Les auteurs soulignent que ces résultats ne remettent pas en cause le rôle de l'hydratation dans la prévention lithiasique — le groupe contrôle recevait lui aussi la recommandation d'augmenter les apports hydriques. Ils plaident pour une évolution vers une prévention de précision, tenant compte des objectifs réalisables, des points de rupture de l'observance, et combinant approches comportementales, diététiques et pharmacologiques selon les profils.La question n’est pas de savoir s’il faut abandonner la recommandation d’une hydratation élevée, mais plutôt de la reformuler et de mieux l’intégrer dans une prise en charge réaliste et centrée sur le patient.
En conclusion, la forte consommation de liquides demeure une recommandation pertinente sur le plan physiopathologique, mais son application en pratique clinique doit être repensée. L’enjeu principal est moins de convaincre de boire davantage que de rendre cette recommandation applicable, durable et adaptée à chaque patient, dans le cadre d’une stratégie globale de prévention des calculs rénaux.
