Les triptans augmentent les évènements cérébraux et cardiovasculaires

Les effets vasoconstricteurs intracrâniens des triptans, impliqués dans leur efficacité, soulève des interrogations quant à leur sécurité vasculaire systémique, en particulier chez les patients présentant un terrain cardiovasculaire à risque.

Une cohorte de 869 092 patients avec un âge médian de 40 ans

La cohorte comprenait 869 092 patients adultes ayant un diagnostic de migraine, d’âge médian 40 ans, avec une prédominance féminine (77,5 %). Parmi eux, 287 629 patients (33,1 %) ont initié un traitement par triptan au cours de la période d’observation. La durée médiane de suivi était de 2 555 jours, permettant une évaluation prolongée des événements vasculaires. L’objectif principal était la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Les critères secondaires incluaient l’hémorragie intracrânienne et l’infarctus du myocarde.

Une différence de risque de 0,17%

Après ajustement par score de propension avec pondération par recouvrement afin d’équilibrer les caractéristiques de base, l’initiation d’un triptan était associée à une augmentation significative du risque d’AVC ischémique, avec un hazard ratio (HR) de 2,37 (IC 95 % : 1,65–3,51). En valeur absolue, on observe donc une différence de risque d’environ 0,17 % par an entre les patients exposés et non exposés. Une augmentation comparable du risque était observée pour l’hémorragie intracrânienne, avec un HR de 2,37 (IC 95 % : 1,65–3,41), ainsi que pour l’infarctus du myocarde, avec un HR de 2,06 (IC 95 % : 1,60–2,66). En dépit d'un risque relatif doublé, l’incidence absolue des événements restait faible dans cette population globalement jeune.

Plusieurs éléments doivent être pris en compte dans l’interprétation de ces résultats. La migraine, notamment avec aura, est elle-même associée à un sur-risque d’événements ischémiques cérébraux, ce qui peut constituer un facteur de confusion résiduel malgré l’ajustement statistique. Les bases de données utilisées ne permettaient pas d’intégrer certains facteurs de risque individuels tels que le tabagisme, l’indice de masse corporelle ou les chiffres tensionnels, ni de confirmer systématiquement la validation clinique des événements rapportés. En outre, un biais d’indication est possible : les patients recevant un triptan pourraient présenter des formes de migraine plus sévères, potentiellement associées à un risque vasculaire intrinsèque plus élevé.

Sur le plan physiopathologique, l’activation des récepteurs 5-HT1B vasculaires par les triptans induit une vasoconstriction artérielle cérébrale et coronaire susceptible, en présence d’une dysfonction endothéliale ou d’une athérosclérose infra-clinique, de favoriser un événement ischémique. Toutefois, la faible incidence absolue observée suggère que le risque individuel demeure limité chez les patients sans comorbidité cardiovasculaire identifiée.

Cliniquement, ces données renforcent la nécessité d’une évaluation cardiovasculaire préalable à l’initiation d’un triptan, en particulier chez les patients présentant une hypertension artérielle, un diabète, une dyslipidémie, un tabagisme actif ou des antécédents vasculaires. Si les contre-indications formelles restent inchangées, ces résultats plaident pour une stratification plus fine du risque chez les patients cumulant plusieurs facteurs. Chez les sujets jeunes sans facteur de risque, le bénéfice symptomatique substantiel des triptans semble largement supérieur au risque absolu observé. En revanche, chez les patients à risque cardiovasculaire intermédiaire ou élevé, la discussion d’alternatives thérapeutiques non vasoconstrictrices peut être pertinente.

En conclusion, cette étude observationnelle de grande ampleur met en évidence une association statistiquement significative entre l’initiation d’un triptan et une augmentation du risque relatif d’AVC ischémique, d’hémorragie intracrânienne et d’infarctus du myocarde, avec des HR respectifs de 2,37, 2,37 et 2,06, mais pour un excès de risque absolu faible. Ces données soulignent l’importance d’une prescription individualisée et d’une évaluation rigoureuse du profil vasculaire avant traitement.