Cancer de la vésicule biliaire localement avancés : quelles modalités pour le traitement néoadjuvant ?

Il s'agit d'un essai indien de phase 3 ayant inclus des patients ayant un adénocarcinome de la vésicule biliaire de stade III ou IVa, c’est-à-dire T3 ou T4 avec une infiltration hépatique > 2 cm et < 5 cm ou un envahissement vasculaire < 180°, N1, avec un ictère obstructif sans envahissement du hile hépatique ou de la séreuse intestinale. Les patients étaient randomisés (1:1) entre une chimiothérapie néoadjuvante (gemcitabine-cisplatine, 4 cycles = bras NACT) ou une chimioradiothérapie néoadjuvante (45 / 55 Gy en 25 fractions en SIB avec gemcitabine concomitante suivie de deux cycles de gemcitabine-cisplatine = bras NACRT) puis étaient opérés si possible 2 à 4 semaines après et recevaient une chimiothérapie adjuvante.

L’objectif principal était la survie globale (OS). L’inclusion de 314 patients était nécessaire pour détecter une différence de 5,5 mois (11 mois à 16,5 mois). Les objectifs secondaires étaient la survie sans événement (EFS), le taux de résection R0, la toxicité aigüe et chronique, le taux de complications postopératoires et la qualité de vie. En raison de la lenteur du recrutement, une analyse intermédiaire a été réalisée après l’inclusion de 124 patients.

La chimioradiothérapie néoadjuvante améliore la survie globale

Entre 2016 et 2024, 124 patients ont été inclus dans 2 centres. Le suivi médian était de 62 mois. Après traitement néoadjuvant, le taux de réponse était supérieur dans le bras NACRT par rapport au bras NACT (74,1 % contre 35,5 %, p = 0,001). Le taux de résection R0 était également supérieur dans le bras NACRT (51,6 % contre 29,7 %, p = 0,02) ainsi que l’OS (médiane : 21,8 mois contre 10,1 mois, p = 0,003]. Il en était de même pour l’EFS.

Pas de surmorbidité opératoire avec la chimioradiothérapie

La morbidité postopératoire Clavien Dindo grade 3 était de 28,9 % dans le bras NACRT contre 11,1 % dans le bras NACT (p = 0,36). Il n’y a pas eu de décès attribué au traitement. Il n’y avait pas de différence en termes de toxicité aigüe. Les données de toxicité tardive et de qualité de vie n’ont pas été communiquées.

Alors que le traitement des cancers de la vésicule biliaire reposait jusqu’à maintenant sur une chirurgie suivie d’une chimiothérapie adjuvante par capécitabine, cet essai montre qu’une chimioradiothérapie néoadjuvante améliore les chances de résection R0 et la survie globale des patients atteints de tumeurs localement avancées, souvent jugées non résécables. Cependant, un nombre insuffisant de patients inclus par rapport à ce qui avait été planifié pourrait avoir amplifié le bénéfice.

 

Références

• 1, Roth GS, Verlingue L, Sarabi M, Blanc JF, Boleslawski E, Boudjema K, et al. Biliary tract cancers: French national clinical practice guidelines for diagnosis, treatments and follow-up (TNCD, SNFGE, FFCD, UNICANCER, GERCOR, SFCD, SFED, AFEF, SFRO, SFP, SFR, ACABi, ACHBPT). Eur J Cancer 2024;202:114000.
  
  
• 2, Bridgewater J, Fletcher P, Palmer DH, Malik HZ, Prasad R, Mirza D, et al. Long-Term Outcomes and Exploratory Analyses of the Randomized Phase III BILCAP Study. J Clin Oncol 2022;40:2048-2057.