Rétrécissement aortique et TAVI : DOUBLE-CHOICE valide l’approche minimaliste

Le recours à une stratégie minimaliste pour l’implantation percutanée de valve aortique (TAVI), consistant en une anesthésie locale sans sédation, s’est révélé non inférieur à l’approche standard en termes d’événements cardiovasculaires et de complications à 30 jours. L’essai DOUBLE-CHOICE apporte également des données comparatives sur les valves auto-expansives contemporaines.

L’implantation percutanée de valve aortique (TAVI) a profondément transformé la prise en charge de la sténose aortique sévère symptomatique. Initialement réservée aux patients à haut risque opératoire, elle a vu ses indications progressivement élargies, au point de dépasser désormais la chirurgie en volume en Europe. Cette évolution s’est accompagnée d’une simplification des techniques, favorisant des stratégies dites minimalistes, incluant anesthésie locale sans sédation, absence de voie veineuse centrale, de sonde urinaire ou de monitoring invasif. Jusqu’ici, cette pratique reposait essentiellement sur des données observationnelles.

Présenté à l’ESC 2025, l’essai randomisé DOUBLE-CHOICE, mené dans dix centres allemands, a comparé directement cette approche à l’anesthésie standard. Chez 752 patients âgés en médiane de 83 ans, le critère principal combinant mortalité, complications vasculaires et hémorragiques, infections et événements neurologiques à 30 jours est survenu chez 22,9 % des patients du groupe minimaliste versus 25,8 % du groupe standard (p pour non-infériorité=0,003). Ces résultats confirment la sécurité de l’approche simplifiée, sans perte d’efficacité immédiate.

Un rationnel fort pour simplifier les procédures

Dans l’analyse per-protocole et en as-treated, la tendance en faveur de l’approche minimaliste devient plus marquée, renforçant l’argument d’une efficacité au moins équivalente lorsque la stratégie est maintenue sans conversion. Près de 19 % des patients du bras minimaliste ont toutefois nécessité un passage à l’approche standard, essentiellement pour inconfort ou douleur, ce qui souligne l’importance d’une sélection attentive des candidats.

L’essai évaluait également, selon un schéma factoriel 2x2, deux types de bioprothèses auto-expansives : ACURATE neo2 versus Evolut Pro/Pro+/Fx. Chez 855 patients, le critère combiné (mortalité, AVC, régurgitation prothétique ≥modérée, implantation de pacemaker) à 30 jours est survenu chez 15,4 % avec ACURATE neo2 contre 30,4 % avec Evolut (différence absolue 15 points, p<0,001). Cette différence est surtout liée à une réduction majeure du recours au pacemaker (11,2 % vs 26,5 %).

Malgré le retrait commercial ultérieur de la valve ACURATE neo2, ces résultats mettent en évidence des caractéristiques de conception susceptibles d’inspirer le développement de futures générations de prothèses visant à limiter les troubles conductifs.

Une méthodologie robuste aux implications pratiques claires

DOUBLE-CHOICE est un essai randomisé, ouvert, avec design factoriel, incluant des patients porteurs de sténose aortique sévère symptomatique éligibles au TAVI transfémoral et dont l’anatomie convenait aux deux dispositifs étudiés. La représentativité est renforcée par l’âge élevé (83 ans en médiane) et la proportion notable de femmes (≈60 %), reflétant la population typique du TAVI. La validité externe doit toutefois être interprétée avec prudence, car les procédures ont été réalisées par des centres hautement expérimentés avec sélection rigoureuse des patients.

Selon les auteurs, ces données suggèrent que, dans environ 80 % des cas, une stratégie minimaliste est sûre et efficace, réduisant potentiellement la durée de procédure, l’invasivité et les coûts. L’enjeu des recherches futures est double : mieux identifier les sous-groupes pour lesquels l’approche minimaliste est optimale et intégrer les enseignements du volet comparatif des dispositifs dans la conception des prochaines valves. Pour la pratique quotidienne, l’essai légitime l’usage large de l’approche simplifiée en TAVI, à condition de disposer d’équipes entraînées capables d’adapter la stratégie en temps réel selon la tolérance du patient.