Talalgie plantaire : 1ère cause, l’aponévrosite est accessible à un traitement non-chirurgical

L’aponévrosite plantaire est une cause très fréquente de talalgie plantaire dont la prise en charge précoce, incluant des modifications des activités, le port de semelles orthopédiques, et des traitements médicamenteux ou physiques, permet généralement une amélioration significative des symptômes et une prévention des complications à long terme.

L'aponévrosite plantaire, également connue sous le nom de « fasciite plantaire », est une pathologie très fréquente du pied se manifestant par une douleur plus ou moins importante au niveau de l'insertion du fascia plantaire sur le calcanéum (talalgie plantaire). Elle représente environ 80% des douleurs au talon et est la première cause de talalgie plantaire, en particulier chez les adultes d’âge moyen et les sportifs. Les facteurs de risque incluent l'obésité, les activités physiques et sportives excessives avec appui et course, et le port de chaussures inadéquates

L’aponévrose plantaire est une formation qui s’insère en arrière sur le calcanéum et en avant à la base des 1ers et 5èmes orteils. Elle permet la répartition des pressions à la marche, possède un rôle d’amortisseur, et participe à la tenue des arches longitudinales du pied, comme de l’arche antérieure transverse de l’avant-pied. Son atteinte chronique est à l’origine d’une épine calcanéenne qui est la résultante de l’inflammation chronique et rarement la cause de la douleur (sauf en cas d’épine calcanéenne réellement hypertrophique.

Diagnostic de l’aponévrosite plantaire est clinique

Le diagnostic clinique repose principalement sur l'anamnèse et l'examen physique. Les patients rapportent généralement des douleurs plus ou moins intenses sous le talon, particulièrement prononcées lors des premiers pas après une période de repos ou le matin au réveil, diminuant avec l’échauffement et s’aggravant en fin de journée. Le diagnostic est affirmé par l’examen clinique et ne nécessite en principe aucun examen complémentaire.

À l'examen, la palpation de la face plantaire du talon déclenche une douleur vive et localisée de même que la mise en tension de l’aponévrose en mettant les orteils en flexion dorsale. L’aponévrose plantaire apparaît sous la peau si celle-ci n’est pas trop épaisse. Une pathologie d’insertion (« enthésopathie ») du tendon d’Achille (tendon calcanéen) peut être associée. Il ne faut pas oublier d’éliminer une lombosciatique S1 ou L5 qui peut être responsable de talalgies isolées avec l’examen du rachis et le Lasègue.

En cas de rupture aiguë de l’aponévrose plantaire, le patient rapporte une histoire caractéristique de traumatisme du pied, en général à la réception d’un saut ou lors d’une impulsion. Un craquement est perçu et parfois même entendu. La douleur est très vive et empêche la reprise de la marche immédiatement après le traumatisme. Un hématome, parfois volumineux, se développe sur la voûte plantaire. Cette zone devient extrêmement sensible à la palpation, ce qui permet de confirmer le diagnostic.

Des diagnostics différentiels à connaître

Une épine calcanéenne est très souvent associée à l’aponévrosite plantaire mais est exceptionnellement responsable des douleurs du talon par elle-même : cela peut cependant être le cas lorsque l’épine calcanéenne est particulièrement hypertrophique au point de modifier l’appui.

Les fractures de stress du calcanéum sont des fissures microscopiques dans l'os causées par des contraintes répétitives. Les athlètes, les militaires et les personnes soumises à des activités physiques intenses sont particulièrement à risque, surtout en cas de modification de l’activité qui devient brutalement plus intense. Les symptômes incluent une douleur diffuse au talon qui s'intensifie avec l'activité et s'améliore au repos. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la scintigraphie osseuse sont généralement nécessaires pour confirmer le diagnostic, car les radiographies standards peuvent ne pas détecter les fractures de stress dans les premiers stades.

Il ne faut pas oublier d’éliminer une lombosciatique S1 ou L5 qui peut être responsable de talalgies isolées par un examen du rachis et des réflexes, voire un EMG et un scanner.

Les maladies inflammatoires systémiques, telles que la spondylarthrite ankylosante et la goutte, peuvent également provoquer des douleurs au talon. Dans la spondylarthrite, la douleur est réellement inflammatoire : maximale le matin lors de la mise en charge, puis régressant au cours de la journée sans recrudescence en fin de journée. Ces pathologies sont souvent accompagnées de symptômes systémiques, tels que la raideur matinale du rachis, une synovite articulaire, et des marqueurs inflammatoires élevés dans les analyses sanguines. L'IRM et les dosages sanguins spécifiques sont utiles pour le diagnostic différentiel.

La péri-calcanéite, ou périostite calcanéenne, est une inflammation du périoste qui entoure l'os du calcanéum. Cette pathologie est souvent causée par des microtraumatismes répétés, des contraintes mécaniques excessives, ou des activités physiques intenses, similaires aux causes des fractures de stress. Les symptômes incluent une douleur diffuse autour du talon, souvent ressentie sur les côtés du calcanéum plutôt que directement sous le talon, comme dans l'aponévrosite plantaire. La douleur peut être exacerbée par l'activité physique et peut être présente au repos. L'IRM est particulièrement utile pour visualiser les tissus mous et peut aider à différencier l'inflammation du fascia plantaire de l'inflammation périostée. L'échographie peut également montrer un épaississement du fascia plantaire en cas d'aponévrosite plantaire. L’électromyographie (EMG) peut être utilisée pour exclure une neuropathie de Baxter ou d'autres neuropathies

La neuropathie de Baxter correspond à une compression du nerf calcanéen inférieur, branche du nerf tibial postérieur, innervant le muscle abducteur du petit orteil. Les causes les plus fréquentes sont les enthésopathies, la fasciite plantaire et l'épine calcanéenne. Elle se manifeste par une douleur à la face latérale du talon, souvent décrite comme une sensation de brûlure ou de picotement. La compression nerveuse peut être confirmée par un examen électromyographique (EMG). Le traitement diffère de celui de l'aponévrosite plantaire et inclut souvent des mesures pour décomprimer le nerf, comme des orthèses spécifiques ou la physiothérapie.

Les bursites et tendinites d’Achille correspondent plutôt à des talalgies postérieures.

Les explorations complémentaires inutiles le plus souvent

Les examens radiologiques sont souvent sollicités pour écarter d'autres diagnostics différentiels comme les fractures de stress, les tumeurs osseuses, ou les maladies inflammatoires. La radiographie standard du pied peut montrer une épine calcanéenne, présente chez environ 50 % des patients atteints, mais cette découverte n'est pas spécifique et peut être observée chez des individus asymptomatiques. La radiographie peut également révéler des signes d'arthrose ou d'autres anomalies osseuses. Bien que les radiographies ne soient pas indispensables pour le diagnostic de l'aponévrosite plantaire, elles restent utiles pour exclure d'autres pathologies et un trouble statique de l’arrière-pied.

Les radiographies peuvent montrer la fameuse épine. Elle correspond à l’ossification de l’insertion d’un muscle sur le calcanéum, juste au-dessus de l’aponévrose plantaire. Elle n’est en rien pathologique dans l’immense majorité des cas. Les chirurgiens se battent souvent contre des demandes de résections : le terme « épine » est très mal choisi car il sous-entend une quelconque responsabilité dans les douleurs de l’épine qui est désignée à tort comme unique responsable des douleurs (alors qu’elle est très fréquemment présente chez des patients qui n’ont aucun symptôme).

L'échographie est un outil diagnostique précieux pour l'aponévrosite plantaire en raison de sa non-invasivité, de son coût relativement faible, et de son excellente capacité à visualiser les tissus mous. Elle permet de confirmer le diagnostic en montrant un épaississement du fascia plantaire supérieur à 4 mm, des zones hypoéchogènes suggérant des microdéchirures, et parfois des dépôts calciques. L'échographie peut également aider à guider les infiltrations thérapeutiques.

L'IRM, bien que moins fréquemment utilisée en première intention, peut être indiquée dans les cas complexes ou réfractaires au traitement pour évaluer l'extension de l'inflammation et exclure des pathologies associées telles qu’une fracture de fatigue, une péri-calcanéite, des néoplasies ou une neuropathie.

Elle confirme l’atteinte de l’aponévrose plantaire par son épaississement, son inflammation, ou encore sa rupture. Elle permet également de dépister des lésions fréquemment associées du tendon d’Achille (tendon calcanéen).

Traitement de l’aponévrosite plantaire

Le traitement de l'aponévrosite plantaire débute généralement par des mesures conservatrices, qui sont efficaces pour la majorité des patients. Le repos est crucial pour réduire l'inflammation et la douleur. Les patients sont encouragés à éviter les activités qui exacerbent les symptômes, comme la course à pied ou la marche prolongée sur des surfaces dures. L'application de glace sur la zone douloureuse plusieurs fois par jour peut aider à diminuer l'inflammation. Le port de chaussures appropriées avec un bon soutien de la voûte plantaire est également recommandé, tout comme l'utilisation d’orthèses plantaires (semelles orthopédiques ou talonnettes).

Pour le traitement, le but est de détendre l’aponévrose plantaire et d’amortir les impacts. Pour cela le podologue conçoit des orthèses dont l'un des éléments les plus importants est le support de la voûte plantaire. Ce support aide à répartir uniformément la pression sur le pied et à réduire la tension sur le fascia plantaire. Une voûte plantaire bien soutenue aide également à maintenir l'alignement correct du pied, réduisant ainsi le stress sur les articulations et les ligaments environnants. Un bon amorti au niveau du talon est essentiel pour absorber les chocs et diminuer la pression exercée sur le calcanéum, surtout lors de la marche et de la course. Les matériaux couramment utilisés pour cet amorti incluent le gel, le silicone, ou des mousses de haute densité. L'amorti permet de réduire la douleur causée par l'inflammation et les microdéchirures du fascia plantaire, en offrant un coussin de protection lors de l'impact du talon au sol. Les talonnettes en biseau sont souvent intégrées dans les semelles orthopédiques pour les patients souffrant d'aponévrosite plantaire. Ces talonnettes élèvent légèrement le talon, ce qui réduit la tension sur le fascia plantaire en modifiant l'angle de l'impact au sol. En levant le talon, elles permettent également de diminuer la pression sur l'insertion du fascia plantaire au niveau du calcanéum, facilitant ainsi le processus de guérison. Certains modèles peuvent également inclure des zones de décharge spécifique pour soulager les points de pression, offrant ainsi un confort accru. Il faut également corriger les troubles architecturaux de l’arrière-pied qui peuvent être responsables.

Bien que techniquement distinctes des semelles orthopédiques de jour, les orthèses nocturnes jouent un rôle complémentaire dans le traitement de l'aponévrosite plantaire. Ces dispositifs maintiennent le pied en dorsiflexion pendant la nuit, ce qui aide à étirer le fascia plantaire et à prévenir la douleur matinale intense. Les orthèses nocturnes sont souvent recommandées en complément des semelles orthopédiques pour maximiser l'efficacité du traitement.

Les exercices d'étirement et de renforcement sont également intéressants dans le traitement de l'aponévrosite plantaire. Des étirements réguliers du fascia plantaire et du tendon d'Achille, ainsi que des exercices de renforcement des muscles du pied et de la cheville, peuvent améliorer la flexibilité et réduire la tension sur le fascia plantaire. La physiothérapie peut également inclure des techniques de massage, des ultrasons thérapeutiques, et des modalités telles que la thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT), qui a montré des résultats intéressants dans le traitement de l'aponévrosite plantaire chronique.

Si les mesures conservatrices échouent après plusieurs mois de traitement, des interventions médicales peuvent être envisagées. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être prescrits pour soulager la douleur et l'inflammation. Les injections de corticostéroïdes sont parfois utilisées pour réduire l'inflammation sévère, mais elles doivent être administrées avec prudence en raison des risques de rupture du fascia plantaire.

Les ondes de choc extracorporelles sont un traitement sûr et plus efficace que les injections de corticoïdes pour améliorer la douleur, l'épaisseur du fascia plantaire et la fonction du pied à moyen terme dans une méta-analyse. L'ablation neurologique par radiofréquence pulsée (RFNA), une nouvelle procédure peu invasive, serait une nouvelle voie pour le traitement de la fasciite plantaire récalcitrante.

La chirurgie est quant à elle exceptionnelle, et même proscrite pour certains chirurgiens, mais peut être envisagée dans les cas réfractaires où toutes les autres options de traitement ont échoué. La fasciotomie plantaire, qui consiste à libérer partiellement le fascia plantaire, est la procédure chirurgicale la plus courante. Cette intervention peut être réalisée de manière traditionnelle ou par endoscopie, avec des résultats généralement favorables, bien que la récupération puisse être longue et les risques de complications existent. En aucun cas l’exérèse de l’épine calcanéenne n’est la solution.