Anticoagulants AOD vs AVK : peut-on les intervertir chez les personnes âgées fragiles ?

Alors que les anticoagulants directs (AOD), plus sûrs, plus efficaces dans la prévention des AVC et plus pratiques que les antivitamines K (AVK) en cas de fibrillation atriale non-valvulaire, vont être bientôt génériqués et devenir plus facilement accessibles, il persiste une incertitude quant à leur utilisation préférentielle chez les patients âgés fragiles souffrant de fibrillation atriale et déjà traités par des AVK (sauf en vas de valvulopathie).

L’étude FRAIL-AF est un essai de supériorité pragmatique, multicentrique, ouvert et randomisé, publié dans Circulation, qui vise à répondre à l’intérêt du switch d’un AVK par un AOD chez les personnes âgées fragiles, bien équilibrées sous AVK et sans insuffisance rénale ni valvulopathie.

Dans cette étude sur plus de 1300 malades, le switch d’un AVK bien équilibré en fonction de l’INR par un AOD serait associé à plus de complications hémorragiques chez les patients âgés fragiles avec fibrillation atriale par rapport à la poursuite du traitement AVK, sans qu'une réduction des complications thromboemboliques n'ait été observée.

Des patients très âgés et très fragiles

Des patients âgés souffrant de fibrillation atriale et avec une fragilité (≥ 75 ans et un score de Groningen Frailty Indicator ≥ 3) ont été randomisés pour passer d'un traitement par AVK équilibré sur l’INR à un AOD, ou pour continuer le traitement par AVK. Les patients souffrant d'un débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1,73 m² ou d'une fibrillation atriale valvulaire ont été exclus.

Le suivi a été de 12 mois. Le hazard ratio spécifique à la cause a été calculé pour la survenue du critère principal qui était une complication hémorragique majeure ou non majeure cliniquement pertinente, selon ce qui arrivait en premier, en prenant en compte le décès comme risque concurrent. Les analyses ont été réalisées en intention de traiter. Les résultats secondaires comprenaient les événements thromboemboliques.

Pas de réduction supplémentaire des AVC

Un total de 1330 patients âgés fragiles et en FA non-valvulaire ont été randomisés (âge moyen de 83 ans, score médian de l'indicateur de fragilité de Groningue de 4). Après la randomisation, 6 patients dans le bras « switch vers un AOD » et 1 patient dans le bras « poursuite de l’AVK » ont été exclus en raison de la présence de critères d'exclusion, laissant 662 patients switchés d'un AVK à un AOD et 661 patients continuant les AVK dans la population en intention de traiter.

Après 163 critères principaux (101 dans le bras switch, 62 dans le bras continue), l'essai a été arrêté pour « futilité » selon une analyse de futilité préspécifiée. Le rapport de risque pour le critère principal est de 1,69 (IC à 95 %, 1,23-2,32). Le rapport de risque pour les événements thromboemboliques est de 1,26 (IC à 95 %, 0,60-2,61).

Pas d’analyse des différences entre AOD

Le choix de l'AOD était laissé à la discrétion des médecins traitants. Dans les études observationnelles, le rivaroxaban (l’AOD le plus prescrit dans cet essai) est associé à davantage de complications hémorragiques que les autres types d'AOD, notamment des hémorragies gastro-intestinales, l'apixaban ayant le meilleur profil de sécurité chez les personnes âgées.

Dans cet essai, une analyse post hoc par type d'AOD a montré que le rivaroxaban et l'apixaban avaient un niveau de risque similaire pour le critère principal. Néanmoins, comme le type d'AOD prescrit n'a pas été randomisé, cet essai ne peut pas répondre à la question de savoir si un AOD devrait être préféré à l'autre dans cette population fragile.

Ne pas changer les traitements AVK bien équilibrés

Les AOD ont constitué un progrès remarquable dans la population des patients souffrant de fibrillation atriale non-valvulaire en termes de réduction des complications thrombo-emboliques et hémorragiques, mais il existe une certaine hétérogénéité sur le risque hémorragique entre les différents AOD. Dans cette étude randomisée et en intention de traitement, le risque hémorragique plus élevé avec les AOD n'a pas été compensé par une réduction des événements thromboemboliques, bien que le risque d'événements thromboemboliques ait été faible dans les deux groupes de traitement.

En pratique, sauf initiation et sauf claire indication chez des patients âgés fragiles souffrant de fibrillation atriale non valvulaire, les auteurs de cette belle étude ne recommandent pas le passage d'un traitement par AVK bien équilibré à un traitement par AOD.