Hématologie
Myélome multiple : traitement par ide-cel même en cas d’insuffisance rénale
Il existe peu de données sur la faisabilité des traitements par CAR-T cells chez les insuffisants rénaux. Cette étude de vie réelle montre qu’un traitement par ide-cel (CAR-T cell anti-BCMA) pour le traitement de patients atteints de myélome multiple en rechute avec insuffisance rénale est faisable ; la tolérance et l’efficacité sont similaires à la population générale.
- Nemes Laszlo/istock
La prévalence de l’insuffisance rénale (IR) est estimée à 20% chez les patients atteints de myélome multiple, cette IR étant souvent liée à une tubulopathie myélomateuse. Malheureusement, ces patients sont souvent exclus des essais cliniques, et les données de faisabilité des nouveaux traitements chez les insuffisants rénaux sont rares.
En particulier, dans l’essai pivot KarMMa-2 de l’ide-cel (CAR-T cell anti-BCMA), les patients qui présentaient une clairance <45 ml/min étaient exclus de l’essai. Cette étude a recensé les patients avec une insuffisance rénale, traités par ide-cel en pratique courante.
Adaptation de la fludarabine
Le principal écueil pour la réalisation de CAR-T cells en situation d’IR est l’utilisation de fludarabine pour la lymphodéplétion, dont l’élimination est à 40% rénale.
Les patients recevaient ici une lymphodéplétion classique de J-5 à J-3, combinant cyclophosphamide 300 mg/m2/j, et fludarabine (dose théorique 30mg/m2/j), dont les doses étaient adaptées à la clairance, selon des adaptations qui variaient de 20 à 50% de réduction en fonction des centres.
Des insuffisances rénales modérées à sévères
L’insuffisance rénale était définie par une clairance <50 ml/min, l’insuffisance rénale sévère par une clairance <30 ml/min, ou par une dépendance aux dialyses. Sur 214 patients traités par ide-cel entre mai et juin 2022, 28 patients avaient une IR (13%) ; 11 patients avaient une IR sévère, dont 1 patient dialysé.
Les patients avec IR étaient plus âgés (69 vs 63 ans), étaient plus souvent des femmes (68 vs 36%), et avaient une fréquence de score R-ISS 3 plus importante (43 vs 24%).
Pas de toxicité majeure, et une efficacité similaire
L’incidences des effets secondaires était similaire chez les patients avec IR que chez les patients avec une fonction rénale conservée : syndrome de relargage cytokinique (89 vs 84%, p=0,8 ; et grade ³3, 7 vs 2%, p=0,2) ; neurotoxicicité spécifique (23 vs 20%, p=0,8 ; et grade ³3 ,12 vs 6%, p=0,2). Cependant, la durée de séjour était plus longue chez les patients avec IR (13,5 jours vs 9, p=0,03), avec une fréquence plus importante de séjours en soins intensifs (18 vs 8%, p=0,07).
L’incidence des infections était similaire (43 vs 31%, p=0,2). Les patients avec IR avaient un peu plus de cytopénies précoces : thrombopénies, 75 vs 41%, p<0,001 ; neutropénies, 54 vs 34%, P=0,047 ; mais il n’était pas noté de différences dans l’incidence des cytopénies retardées à 3 mois. Il n’a pas été constaté d’aggravation de la fonction rénale après l’administration des CAR-T cells.
Les taux de réponse au traitement étaient similaires (93 vs 82%), comme la survie sans progression (9 vs 8 mois, p=0,26).
Au total, il semble possible d’envisager un traitement par ide-cel en cas d’insuffisance rénale, l’efficacité semblant similaire à celle de la population générale ; une attention doit être portée aux cytopénies précoces, un peu plus fréquentes dans cette situation.
