Diabète et nerfs : une neuropathie insidieuse qui devient douloureuse

Publié le 14.11.2019
Mise à jour 14.11.2019
Diabète et nerfs : une neuropathie insidieuse qui devient douloureuse
RossHelen/iStock

L’atteinte des nerfs est une complication fréquente au cours du diabète : on parle de « neuropathie diabétique » ou « névrite ». Le diagnostic est souvent tardif car le début est silencieux, voire sans aucun signe apparent. La crainte est l’apparition d’une douleur neurogène chronique liée à la souffrance du nerf.

Diabète et nerfs : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

L'élévation du taux de sucre dans le sang, ou « hyperglycémie », altère le fonctionnement des nerfs et on parle de « neuropathie ».
Cette neuropathie peut toucher les « nerfs périphériques » (sensibilité et motricité) ou les nerfs du « système nerveux autonome ».
L’atteinte des nerfs périphériques peut être limitée à un nerf (« mononeuropathie » ou « mononévrite ») ou toucher tous les nerfs d’un membre ou du corps (« polyneuropathie » ou « polynévrite »).

Qu'est-ce qu’une neuropathie diabétique ?

Au cours du diabète, l'élévation du taux de sucre dans le sang, ou « hyperglycémie », altère un certain nombre de tissus de l’organisme, et en particulier les nerfs. Cette hyperglycémie peut avoir un effet direct sur les nerfs (fibres nerveuses) ou sur la paroi des petits vaisseaux qui les irriguent (« microangiopathie »). L'altération peut aller de l'atteinte fonctionnelle (ralentissement de la conduction électrique) à l'atteinte de la structure même du nerf, qui est dans ce cas difficilement réversible.
Le diabète peut atteindre l'ensemble des nerfs de l'organisme. Il touche deux types de nerfs : les « nerfs périphériques » et les « nerfs du système nerveux autonome ». Les nerfs périphériques permettent de commander les mouvements volontaires des muscles et de ressentir la douleur, le chaud, le froid au niveau de la peau et la position des membres dans l’espace. Les nerfs du système nerveux autonome régulent le fonctionnement des différents organes du corps sur lesquels il est impossible d’intervenir volontairement (fréquence des battements du cœur, pression artérielle, digestion ou transpiration).
La neuropathie diabétique est une complication plutôt tardive, au moins cliniquement et il est rare qu’elle précède l’atteinte de l’œil (la « rétinopathie »). Dans le diabète de type 2, comme pour la plupart des complications, elle peut cependant être découverte précocement après le diagnostic, en raison de la longue phase silencieuse d’hyperglycémie, mais aussi de l’exposition à d’autres toxiques neurologiques fréquemment associés, comme le tabac ou l’alcool.
Les neuropathies diabétiques sont un groupe de désordres pouvant causer de la douleur, accompagnée d’engourdissement, de faiblesse ou de sensations bizarres (« paresthésies »). Jusqu’à 70 % des personnes qui souffrent de diabète de type 1 et de diabète de type 2 ont une forme plus ou moins prononcée de neuropathie, qui peut se rapporter aux mains, aux pieds, aux bras ou aux jambes. Elle peut parfois affecter aussi le tube digestif, le cœur ou les organes sexuels.

Quels sont les signes de la neuropathie diabétique ?

Certaines personnes qui souffrent de neuropathie diabétique n’ont absolument aucun signe. Selon le type d’atteinte périphérique ou autonome, les présentations et les signes seront très variables.
L’atteinte des nerfs périphériques peut se présenter sous plusieurs formes : « polyneuropathie » (atteinte de tous les nerfs d’un membre) ou « mononeuropathie » (atteinte d’un seul nerf).
• La polyneuropathie diabétique (« polynévrite ») concerne le plus souvent les nerfs des membres inférieurs. Elle atteint les jambes de façon assez symétrique, en débutant par l’extrémité distale des nerfs les plus longs, donc au niveau des pieds et en remontant le long des jambes en donnant des troubles qui ont une topographie « en chaussettes ».
Cette polyneuropathie diabétique symétrique peut se manifester par des fourmillements et des sensations désagréables (paresthésies) ou un engourdissement dans les pieds, parfois une douleur à type de brûlure ou de sensation de courant électrique et sans cause évidente.
Ces signes apparaissent insidieusement et très progressivement sur plusieurs mois, voire sur plusieurs années.
A terme, la polyneuropathie peut entraîner une diminution ou une perte de la sensibilité des pieds, qui favorise l’apparition de plaies, appelée « ulcères ». Les signes moteurs sont plus tardifs car il s’agit de fibres nerveuses mieux protégées et plus résistantes.
• La mononeuropathie diabétique correspond à une atteinte touchant un seul nerf périphérique. Si plusieurs nerfs périphériques situés dans des zones différentes du corps sont atteints, on parle alors de « mononeuropathie multiple ».
Il s’agit le plus souvent d’une atteinte du nerf crural à la cuisse (« cruralgie ») ou d’une atteinte du nerf médian au poignet (« syndrome du canal carpien »).
Cette mononeuropathie se traduit généralement par une extrême sensibilité de la peau (« allodynie »), et une douleur intense et à type de brûlure ou de sensation de courant électrique, avec une faiblesse et des difficultés de la commande motrice dans le membre touché.
Le plus souvent, ces signes sont d’apparition brutale et ils régressent en quelques mois.
• La neuropathie diabétique autonome peut concerner différentes fonctions automatiques de l’organisme ce qui peut amener à faire co-exister des signes qui n’ont normalement aucun rapport :
- Des étourdissements, des vertiges ou des malaises, pouvant conduire à la chute, en particulier lorsque les malades se lèvent brutalement d’un lit ou d’une chaise. Ils correspondent à une tension artérielle qui ne s’adapte pas assez vite à la station debout (« hypotension orthostatique »).
- Une accélération du rythme cardiaque (« tachycardie »).
- Des lourdeurs d’estomac ou un ballonnement après les repas, avec nausées et vomissements liés à un ralentissement de la motricité de l’estomac (« gastroparésie »).
- Une alternance de diarrhée nocturne motrice et de constipation liée à une perturbation de la coordination des mouvements péristaltiques de l’intestin.
- Une transpiration trop abondante ou, au contraire, insuffisante, avec des modifications de la peau.
- Des difficultés à uriner comme un besoin d’uriner retardé (perte de sensibilité de la vessie) ou une vessie qui ne se vide pas correctement (contraction insuffisante de la paroi).
- Des troubles de l’érection ou une sécheresse vaginale.

Quelles sont les causes de la neuropathie diabétique ?

Un taux de sucre élevé dans le sang est toxique pour les nerfs et diminue leur capacité à guérir et à se remettre d’une blessure. Ce fait est démontré dans les études épidémiologiques, et en particulier dans l’étude du DCCT : un traitement intensif d’emblée prévient l’apparition des neuropathies dans deux-tiers des cas et un traitement intensif secondaire réduit par deux l’apparition d’une neuropathie clinique chez les malades souffrant d’une atteinte sub-clinique.
Le diabète endommage également les vaisseaux sanguins et tout particulièrement les petits vaisseaux (« microangiopathie »). Cela signifie que les nerfs ne peuvent disposer de suffisamment d’oxygène et des nutriments dont ils ont besoin pour survivre. Certaines personnes qui souffrent de diabète ne développeront pas de neuropathie, même après 20 ans d’évolution. A l’opposé, d’autres malades vont développer une atteinte immédiate.
Ces constatations suggèrent l'existence de facteurs indépendants de l'état de l'hyperglycémie chronique dans l’apparition de la neuropathie. Ces facteurs pourraient être génétiques et/ou liés à l'environnement notamment nutritionnel. On expliquerait ainsi une prévalence plus importante de la neuropathie dans certaines populations : indienne, nord-africaine qui seraient ainsiplus sujettes aux lésions nerveuses que d’autres.

Quels sont les facteurs favorisant la réactivation d'une neuropathie diabétique ?

Le tabagisme et la consommation d’alcool peuvent endommager les petits nerfs des mains et de pieds, et aggraver la neuropathie diabétique périphérique.
Il en est de même pour l’atteinte rénale que l’on peut rencontrer au cours du diabète. Certains médicaments peuvent majorer une atteinte neuropathique du diabète.
L’âge est également un facteur de risque et la neuropathie diabétique est plus fréquente après 65 ans.
La présence d’une artérite des membres inférieurs est un facteur de risque, de même que des carences vitaminiques.
Une grande taille, du fait de la plus grande longueur des fibres nerveuses, serait aussi un facteur de risque.

Quelles sont les complications de la neuropathie diabétique ?

Lorsque les nerfs sont agressés par les taux trop élevés de sucre dans le sang, l’information nerveuse circule mal et la sensibilité diminue. Une diminution de la sensibilité est le signe le plus fréquent de la neuropathie diabétique. Elle commence au niveau des pieds, et remonte progressivement sur les jambes (« en chaussette »).
En raison de cette diminution de la sensibilité, la douleur ne joue pas son rôle d’alerte et un problème mineur au départ risque de s’aggraver parce qu’il n’est pas pris en compte, et des petites blessures peuvent passer inaperçues et s’infecter. La peau des pieds a aussi tendance à se fragiliser, ce qui favorise l’apparition de plaies parfois très profondes (« mal perforant plantaire »).
En raison de la diminution de la sensibilité, les appuis lors de la marche sont moins bien ressentis et se modifient au fil du temps. Le poids du corps porte sur des zones du pied plus fragiles, ce qui favorise les plaies.
Parallèlement, l’hyperglycémie fragilise la paroi des artères des membres inférieurs, favorise le dépôt de cholestérol sur les parois des artères et contribue à former la plaque d’athérome. L’accumulation des dépôts de cholestérol réduit le diamètre des artères, gêne la circulation du sang et parfois l’interrompt. Les jambes et les pieds ne reçoivent plus assez de sang, ce qui peut entraîner des douleurs, mais aussi des plaies comme les ulcères, qui sont longs à guérir.
Au final, on aboutit à ce que le médecins appellent un « Pied de Charcot » : il correspond à une atteinte des articulations du pied due à des complications associée au niveau des nerfs et des artères. Au début, le pied devient rouge, chaud et gonflé. La sensibilité à la douleur étant diminuée, les appuis à la marche sont moins bien ressentis, le poids du corps porte sur des zones du pied plus fragiles (importance de la recherche du développement d’une hyperkératse (« corne ») sur ces points d’appuis. À la longue, des déformations peuvent apparaître. Dès les premiers symptômes, la mise en décharge du pied (arrêt de l’appui) est importante.

Diabète et nerfs : DIAGNOSTIC

Comment faire le diagnostic de neuropathie diabétique ?

Le diagnostic s’appuie sur l’examen en tenant compte du contexte (diabète évoluant depuis plus de 5 ans et mal contrôlé). Lors de l’examen, le médecin peut rechercher certains signes comme l’existence d’une baisse soudaine de la tension artérielle lors de la position assise à la position debout (hypotension orthostatique) en mesurant la pression assise ou couché, puis la pression debout. Il peut également tester la force musculaire, évaluer la sensibilité et les réflexes.Un certain nombre de tests peuvent aider à diagnostiquer la neuropathie diabétique et orienter le traitement.
• Le test au monofilament est le test le plus simple pour dépister une atteinte de la sensibilité. Il consiste à toucher la peau avec un petit filament : le dispositif applique une pression constante, de sorte que le médecin peut comparer la sensibilité de la peau d’une zone atteinte avec celle d’une zone qui ne souffre pas de neuropathie (ventre, cuisse…). C’est souvent le seul test qui sera nécessaire. • Les études de la conduction nerveuse à l’électromyogramme (EMG) analysent si le signal électrique passe bien dans un nerf et si les muscles répondent bien au signal nerveux. Le plus souvent, ces tests ne sont pas nécessaires, mais ils peuvent aider à exclure d’autres causes de souffrance nerveuse, si nécessaire. Il faut savoir que dans certains cas, les modifications électromyographiques sont assez tardives
L’analyse quantitative de sensibilité peut être utilisée en recherche afin de quantifier les changements de l’atteinte neurologique au fil du temps : sensibilité à la lumière, au toucher, à une piqûre, à la pression, à la vibration et à la température.

Quand faut-il évoquer une neuropathie diabétique ?

L’atteinte des nerfs est parfois d’emblée douloureuse, mais elle peut aussi évoluer silencieusement. C’est pourquoi il est d’important de consulter régulièrement un médecin pour qu’il puisse dépister précocement une souffrance des nerfs liée à l’hyperglycémie. Cela permet de la prendre en charge rapidement afin de prévenir le risque d’aggravation jusqu’à un stade ou rien ne sera plus réversible.
Une atteinte des nerfs périphériques est à évoquer devant des sensations bizarres à type de brûlures ou de courant électrique ou de fourmillement dans les extrémités des mains ou des pieds, ou un trouble de la commande motrice.
Il faut penser à une atteinte du système nerveux autonome chez le diabétique devant des changements de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque au cours du temps, ou des troubles de l’érection.

Avec quoi peut-on confondre une neuropathie diabétique ?

La neuropathie survenant chez un diabétique peut être confondue avec une neuropathie liée à une autre cause (10 % des cas) qui doit donc également être systématiquement recherchée.

Quand faut-il consulter un médecin ?

Le médecin doit être consulté au cours d’un diabète en cas d’apparition de sensations bizarres des extrémités ou en cas de problèmes de tension ou de fréquence cardiaque, mais aussi de troubles digestifs ou sexuels.
Comme pour tout signe apparaissant brutalement, il est important de consulter rapidement un médecin en cas de mono-neuropathie brutale au cours d’un diabète pour poser un diagnostic rapide et bénéficier d’une prise en charge adaptée.

Diabète et nerfs : TRAITEMENT

Quel est le traitement de la neuropathie diabétique ?

La meilleure façon de prévenir et de traiter la neuropathie diabétique est de contrôler strictement la glycémie, ce qui peut prévenir également d’autres complications « microvasculaires » (rétinopathie, néphropathie) ou « macrovasculaire » (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) du diabète.
Il s’agira le plus souvent d’une intensification du traitement antidiabétique avec association d’une autre insuline dans le diabète de type 1, d’un nouveau médicament, voire d’une mise sous insuline dans le diabète de type 2.
Lorsque le taux de sucre est mieux contrôlé, certains malades trouvent que la douleur est plus forte pendant un certain temps, puis elle diminue par la suite.

Quel est le traitement de la douleur au cours de la neuropathie diabétique ?

• Les antalgiques classiques ne sont généralement pas efficaces dans la douleur neurogène, en dehors des morphiniques à dose modérée, en se rappelant que l’objectif n’est pas de prescrire ces molécules sur des périodes trop prolongées du fait du risque d’accoutumance et de dépendance. Le tramadol est à ce titre une molécule intéressante du fait de sa double action : action sur les récepteurs mu cérébraux et action monoaminergique au niveau de la moelle épinière.
• Un certain nombre de médicaments sont détournés de leur indication initiale car des études ont aussi montré qu’ils étaient aussi efficaces pour contrôler la douleur liée à la souffrance des nerfs (« douleur neuropathique »).
Il en est ainsi des antidépresseurs tricycliques (comme l’amitriptyline ou la nortriptyline), des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (comme la venlafaxine ou la duloxétine) et de la gabapentine ou de la prégabaline. Les études les plus sérieuses ont été menées avec ces dernières molécules.
Les antidépresseurs utilisés dans les douleurs neurogènes sont le plus souvent des molécules tricycliques déjà anciennes (amitriptyline, clomipramine, imipramine) qui ont une action avérée sur les douleurs neurogènes périphériques. Leurs effets secondaires sont dépendants de la dose (sécheresse de la bouche, constipation, sueurs, troubles visuels, palpitations, rétention urinaire, troubles cognitifs, confusion, hypotension orthostatique avec risque de chutes notamment chez le sujet âgé). L’efficacité des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine, duloxétine) est établie dans le traitement des neuropathies périphériques liées au diabète (notamment en ce qui concerne la duloxétine). Les effets indésirables les plus fréquents de la duloxétine comportent des nausées, une constipation ou une diarrhée, une inappétence, parfois une sécheresse de la bouche et une somnolence. Quelques cas d’élévation des enzymes hépatiques, de la tension artérielle et de l’hémoglobine glyquée (généralement modeste et sans impact clinique pour cette dernière) ont été rapportés.
Parmi les antiépileptiques, l’efficacité de la prégabaline et de la gabapentine est largement démontrée dans les douleurs neurogènes périphériques et centrales de l’adulte. Ces traitements agissent vraisemblablement en réduisant les phénomènes de sensibilisation centrale. Les effets indésirables les plus fréquents incluent : impression vertigineuse, somnolence, fatigue, prise de poids, œdèmes périphériques, céphalées et bouche sèche.
• Dans certains cas, les gels, crèmes ou patches contenant un anesthésique local comme la lidocaïne se sont révélées efficaces.
• La neurostimulation transcutanée a fait la preuve de son efficacité dans les atteintes surtout radiculaires.
Certains malades trouvent des traitements alternatifs comme l’acupuncture ou la relaxation… utiles.

Comment évolue la neuropathie diabétique?

Jusqu’à un certain stade, avec un meilleur équilibre du diabète et une réduction de la glycémie, il est possible de stabiliser ou de faire régresser les complications du diabète et en particulier la neuropathie diabétique.

Diabète et nerfs : VIVRE AVEC

Que faire en cas de complications liées à la souffrance du système nerveux autonome ?

Certaines mesures non médicamenteuses permettent de soulager les signes les plus gênants liés à une neuropathie autonome au cours du diabète :
• Il est possible d’agir sur le ralentissement de la vidange gastrique (« gastroparésie ») en prenant des repas moins copieux, mais plus fréquents, avec peu de fibres et peu de graisses.
À l’inverse, une alimentation riche en fibres et une consommation d’eau régulière peuvent être adoptées pour soulager la constipation.
• En cas d’hypotension orthostatique, il est recommandé de se lever doucement et progressivement. Le médecin peut conseiller de surélever la tête en position allongée ou de porter des bas de contention.
• Si le malade ne ressent pas le besoin d’uriner ou de vider sa vessie, il doit lui être recommandé de se rendre aux toilettes à intervalles réguliers.
• En cas de plaie ou de lésion des pieds, il est nécessaire de consulter un médecin rapidement. En attendant la consultation, il est recommandé de se laver les plaies à l’eau claire et d’appliquer un désinfectant incolore qui laisse voir l’aspect de la plaie. En raison de la fragilité de la peau, un pansement peu adhésif est à privilégier (compresse stérile sèche, sparadrap en papier, bande en tissu non élastique).
En cas de déformation des pieds, le médecin peut prescrire des semelles ou des chaussures orthopédiques (ou un autre type d’appareillage) pour faciliter le chaussage et éviter d’aggraver ces déformations.
Dans certains cas, un traitement de revascularisation peut être prescrit pour rétablir la circulation du sang dans les membres inférieurs.

Diabète et nerfs : PLUS D’INFOS

Les neuropathies diabétiques en France

Jusqu’à 50 % des personnes qui souffrent de diabète de type 1 et de type 2 ont une forme ou une autre de neuropathie après 20 ans d’évolution du diabète.

Les liens de la neuropathie diabétique

Le site de la Société Française d’Endocrinologie
http://www.sfendocrino.org/article/85/diabete

Les liens PourquoiDocteur

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