Polyarthrite rhumatoïde : viser la rémission pour raccourcir le délai de grossesse

La polyarthrite rhumatoïde est associée à une fertilité altérée, à un nombre plus faible d’enfants et à un délai de conception prolongé. Les facteurs déjà identifiés sont l’âge maternel, la nulliparité, l’activité élevée de la maladie, l’utilisation d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) qui gênent la fécondation et une prednisone à plus de 7,5 mg/jour. Dans ce contexte, l’étude PreCARA a évalué l’intérêt d’une prise en charge treat-to-target adaptée à la grossesse, visant la rémission, évitant les AINS et les fortes doses de corticoïdes, tout en utilisant des traitements compatibles avec la conception et la grossesse, notamment les anti-TNF.

Comparée à la cohorte historique PARA, prise en charge avant l’ère de cette stratégie structurée, cette approche est associée à un raccourcissement net du délai médian de conception : 91 jours dans PreCARA contre 251 jours dans PARA (p<0,0001). Le bénéfice clinique est également visible sur la proportion de femmes enceintes dans l’année : 77 % dans PreCARA contre 42 % dans PARA (p<0,0001). Ces résultats, publiés dans The Lancet Rheumatology, suggèrent qu’un contrôle strict de l’inflammation privilégiant les anti-TNF avant la grossesse peut restaurer une fertilité proche de celle observée en population générale.

La rémission, déterminant central du délai de conception

L’analyse interne de PreCARA renforce ce message. Parmi les 215 patientes de cette cohorte, 131, soit 61 %, ont atteint la rémission clinique. Leur délai médian de conception est de 65 jours, contre 150 jours chez les patientes n’ayant pas atteint la rémission (p=0,0054). La proportion de femmes ayant un délai de conception supérieur à 12 mois est de 23 % dans PreCARA, contre 42 % dans PARA. Chez les patientes en rémission, cette proportion tombe à 19 %, soit un niveau proche des estimations de subfertilité en population générale, autour de 18 %.

À l’inverse, chez les femmes n’atteignant pas la rémission, l’activité inflammatoire persistante semble rester un frein. Dans ce groupe, 18 % reçoivent encore plus de 7,5 mg/jour de prednisone avant la conception et 60 % un anti-TNF, sans obtention de la rémission. L’étude ne montre pas de signal différentiel majeur selon l’usage des anti-TNF ou de la prednisone dans PreCARA, mais elle souligne surtout que l’objectif thérapeutique pertinent n’est pas seulement le choix d’une molécule : c’est l’obtention effective d’un contrôle inflammatoire compatible avec la conception.

Un parcours préconceptionnel qui rapproche la fertilité de celle de la population générale

Ces résultats proviennent d’une comparaison entre deux cohortes prospectives conduites au même centre, l’Erasmus University Medical Center de Rotterdam. La cohorte PreCARA a inclus 215 femmes entre 2011 et 2023, prises en charge dans un parcours spécialisé préconceptionnel ; la cohorte PARA a inclus 245 femmes entre 2002 et 2010, avant l’utilisation systématique d’un treat-to-target adapté à la grossesse. Le critère principal associait la survenue d’une grossesse et le délai entre le début des tentatives de conception et le premier jour des dernières règles avant grossesse. L’absence de randomisation limite l’interprétation causale, avec un risque de confusion résiduelle, notamment sur le mode de vie, les facteurs paternels, le BMI ou le conseil donné aux couples. Vingt-six pour cent des patientes PreCARA ont aussi été incluses au premier trimestre, exposant à un possible biais de rappel. Malgré ces limites, l’ampleur de l’effet, la cohérence avec les facteurs connus de subfertilité et la plausibilité biologique liée à l’inflammation rendent le message directement opérationnel.

Selon les auteurs de cette étude, chez une femme atteinte de polyarthrite rhumatoïde et ayant un projet de grossesse, la consultation préconceptionnelle doit devenir un temps thérapeutique actif : viser la rémission, limiter les AINS, éviter la prednisone à dose élevée, adapter précocement le traitement de fond et, si nécessaire, discuter des biothérapies compatibles avec la grossesse. Les recommandations EULAR actualisées ouvrent également la voie à une utilisation plus raisonnée d’autres biothérapies jusqu’au début de la grossesse, ce qui pourrait encore améliorer le contrôle de la maladie chez les patientes insuffisamment répondeuses aux anti-TNF. Le modèle PreCARA pourrait enfin inspirer la prise en charge d’autres maladies inflammatoires chroniques, dans lesquelles l’inflammation systémique pourrait aussi interférer avec la fertilité.